Bifosfonatos orales

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En los casos de pacientes en tratamiento con bifosfonatos orales orales, aunque presente un riesgo bajo de padecer osteonecrosis maxilar, el riesgo existe, por lo que actuaremos con cautela insistiendo en la importancia de una buena higiene oral, y en las visitas periódicas al dentista, para prevenir la aparición del cuadro, o en su defecto. conseguir un diagnóstico precoz si éste llegara a producirse.

En estos pacientes no está contraindicado realizar un procedimiento quirúrgico por el bajo riesgo de aparición de la osteonecrosis maxilar, si bien se debe informar a los pacientes de los posibles riesgos que conlleva la realización del mismo.

Podemos distinguir, a efectos prácticos entre tratamientos dentales sin riesgo de osteonecrosis maxilar que se pueden realizar sin tornar medida alguna, y tratamientos en los que deberíamos tomar precauciones y con los que hay un cierto riesgo.

Tratamientos dentales aceptados en pacientes en tratamiento con bifosfonatos orales

  • Tartrectomía
  • Empastes y reconstrucciones
  • Tallados para coronas o puentes
  • Endodoncias

Tratamientos dentales en los que deben tomarse precauciones

  • Exodóncias
  • Ortodoncia
  • Raspado y alisado
  • Cirugía bucal
  • Implantes dentales

Es más que probable que la incidencia de la osteonecrosis maxilar vaya asociada al tiempo de exposición al fármaco y a la dosis, así como al uso concomitante de fármacos inmunosupresores, especialmente de los corticoides.

Duración del tratamiento con bifosfonatos orales

En cuanto a la duración del tratamiento con bifosfonatos orales, no hay casos descritos de osteonecrosis maxilar en pacientes con menos de 3 años de duración del tratamiento, por lo que se considera que en estos casos el riesgo es mínimo, pudiéndose por tanto realizar cualquier tipo de tratamiento incluido los quirúrgicos, sin aplicar ningún otro tipo de medida.

Por el contrario, los tratamientos de más de tres años de duración estarían asociados a un riesgo progresivamente mayor, especialmente si se asocia con fármacos inmunosupresores.

Los casos con más de 6 años de bifosfonatos orales son los más graves descritos en este grupo de pacientes. En estos casos, si tuviéramos que realizar un acto quirúrgico, se aconseja -previa consulta con el especialista.

La supresión del bisfosfonato desde 3 meses antes de la intervención hasta la curación completa, entre 2 y 3 meses después.

En este sentido se ha informado recientemente sobre la posible relación entre la determinación sérica del marcador óseo CTX (telopéptido carboxi-terminal) y el riesgo de padecer osteonecrosis maxilar en un paciente en tratamiento con bisfosfonatos orales.

Prueba sérica del telopéptido C-terminal (CTX)

La prueba sérica del telopéptido C-terminal (CTX) es un índice bastante fiable del remodelado óseo utilizado en reumatología; durante la reabsorción ósea llevada a cabo por los osteoclastos se libera el telopéptido C (CTX), Que es un pequeño fragmento peptídico -carboxi terminal-, de los enlaces cruzados piridolínicos que se encuentran en el colágeno óseo tipo I.

Al liberarse durante la degradación ósea, pueden detectarse en sangre y en orina. La CTX consiste en la medición de dicho péptido en sangre. de manera que la cantidad presente es proporcional al nivel de reabsorción osteoclástica que exista; en pacientes en tratamiento con bisfosfonatos, al inhibir éstos a los osteoclastos y existir poca resorción ósea el CTX será bajo si el fármaco está funcionando correctamente. Los valores normales del CTX en suero oscilan entre los 300 y los 550 pg/ml; según Marx, valores inferiores a 100 pg/ml se asociarían a un alto riesgo de osteonecrosis maxilar, mientras que valores entre 100 y 150 pg/ml indicarían un riesgo moderado y los valores mayores de 150 pg/ml, un riesgo mínimo o nulo de osteonecrosis maxilar.

Aunque la prueba del CTX fue acogida por los profesionales con gran ilusión ante la posibilidad de poder disponer de un arma diagnóstica de gran ayuda en la práctica diaria, poco a poco han ido apareciendo artículos y opiniones en contra del valor de esta prueba como predictor real del riesgo de osteonecrosis maxilar.

Así los reumatólogos -avezados en el manejo de este tipo de marcadores óseos-, advierten del valor relativo y nunca absoluto de estas pruebas ya que existe una enorme variabilidad individual en los valores que se obtienen, por lo que para poder sacar partido al CTX convendría tener un valor inicial antes del inicio del tratamiento con bifosfonatos y valores posteriores para comparar y ver su evolución.

En este sentido, Bagán (2008) incide en que se necesitan mayores estudios prospectivos para poder aceptar en valor predictivo del CTX, y que su uso debe considerarse con cautela en la actualidad.

En este mismo sentido, Lehrer en 2008 miden los niveles séricos de 9 marcadores óseos -entre los que estaba el CTX-, en cinco pacientes con osteonecrosis maxilar por bifosfonatos, estando en todos los marcadores en niveles normales, por lo que la asociación entre estos marcadores y el riesgo de osteonecrosis maxilar deberá ser corroborada con nuevos estudios bien diseñados.