Tratamiento dental de los pacientes con anticoagulantes

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Determinadas enfermedades y los tratamientos médicos de los pacientes con anticoagulantes, que se emplean para las mismas influyen en la praxis odontológica y en el tratamiento dental que necesitan realizad.

Los fármacos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios están asociados a un incremento en el tiempo de sangrado y el riesgo de hemorragia postopertaria. Existen protocolos clínicos para el manejo de estos pacientes con el fin de evitar complicaciones.

Los anticoagulantes interfieren en la cascada de la coagulación, reduciendo finalmente la formación de fibrina. Los más utilizados son la warfina sódica, el acenocumarol (Sintrom) y la heparina. Se utilizan en el manejo de la trombosis venosa profunda, la isquemia cerebral, el embolismo pulmonar, el infarto de miocardio, el bypass cardíaco y las prótesis valvulares cardiacas.

INR (International Normalised Ratio) debe estar entre 2 y 3

El INR (International Normalised Ratio) es la prueba universal para evaluar los niveles de anticoagulación. En individuos no sometidos a terapia anticoagulante el INR tiene un valor de 1. El rango terapéutico en pacientes bajo tratamiento anticoagulante está entre 2 y 3.
El INR debería ser montitorizado 24 horas antes de la intervención odontológica si el paciente hace menos de 90 días que ha empezado el tratamiento anticoagulante. Si lleva más de 90 días con el tratamiento se acepta un INR que haya sido evaluado hasta 72horas previas a la cirugía.

Los antiagregantes plaquetrios se emplean para prevenir la trombosis arterial en la que el usos de los anticoagulantes orales es inapropiado o ineficaz. Su principal mecanismo de acción es inhibir la agregación de plaquetas y por tanto, la formación de trombos o coágulos en el interior de las arterias. Los más usados son el ácido acetil salicílico (AAS) y el clopidogrel.

Es mucho mayor el riesgo de tromboembolismo que de sangrado y son más graves las complicaciones por trombembolismo que por sangrado en pacientes bajo tratamiento anticoagulante y antiagregante. Es por esto que no se debe suspender el tratamiento antiagregante en pacientes sometidos a terapias con antiagregantes orales.

En el caso de aquellos tratados con anticoagulantes orales, se debe suspender el tratamiento y reemplazar los anticoagulantes por heparina o disminuir los niveles de warfina siempre reslizando una interconulta con el hematólogo.

Tanto en pacientes anticoagulados como bajo tratamiento con antiagregantes, se deberán usar medidas hemostáticas locales. También deberemos evitar los antiinflamatoriois no esteroides (AINES) porque aumentan la tendencia al sangrado. Además, se debe tener un especial cuidado con los antibióticos macrólidos (eritromicina y claritromicina), los nitoimidazoles (metronidazol), las penicilinas de amplio espectro, las cefalosporinas o las quinolonas porque también pueden aumentar el efecto anticoagulante.

Es ideal tratar a estos pacientes a primera hora de la mañana y al comienzo de la semana para tratar mejor las posible complicaciones por sangrado.

Tratamiento dental de los pacientes con anticoagulantes

En pacientes con alteraciones de la hemostasia el tratamiento dental que reciban debe ser decidido, pautado y controlado por el hematólogo.

· Evaluación del riesgo

Procedimientos de bajo riesgo

  • Profilaxis supragingival (tartrectomía)
  • Restauraciones sencillas sin preparación subgingival
  • Tratamientos endodóncicos que no sobrepasen el ápice
  • Anestesias intraligamentosa e intraseptal

Procedimients de riesgo moderado

  • Profilaxis supragingival (curetaje subgingival)
  • Restauraciones que incluyan una preparación subgingival
  • Exodoncias convencionales
  • Tratamientos endodóncicos que sobrepasen el ápice
  • Anestesias infiltrativas

Procedimientos de alto riesgo
– Técnicas quirúrgicas, periodontales e implantológicas, que incluyan el levantamiento de un colgajo, o la eliminación de hueso alveolar, o que sean extensas en superficie (más de 2 dientes)
– Anestesias troncales (o técnicas profundas)

· Prevención de complicaciones

Premedicación: sedación preoperatoria y óxido nitroso
Anestesia: infiltrativa, intraligamentosa; evitar troncular
Usaremos solución anestésica con vasoconstrictor
Técnicas quirúrgicas:
– Lo más atraumática posible
– Sutura reabsorbible
– Sistemas adhesivos: cianocrilatos o fibrina humana
– Protectores de la herida
– Frío local: 10 minutos cada hora las primeras 24 horas
– Enjuagues con ácido tranexámico; no colutorios
– Dieta blanda

Actuación del dentista en pacientes en tratamiento con anticoagulantes

a) Mantenimiento de la terapia anticoagulante
b) Modificación terapia anticoagulante
c) Sustitución anticoagulante oral por heparina
* Siempre DECIDE el hematólogo!

Ante la intervención quirúrgica:
Conocer INR el mismo día
– Irrigar el campo quirúrgico tras la intervención con Amchafibrin (ampolla)
– Compresión con gasa embebida en ácido tranexámico (30 minutos)

· PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS; PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
1. Historia clínica completa:
– Valoración condición médica del paciente
– Experiencia de sangrado
– Hábitos (alcohol)
2. Examen oral
– valorar estado gingival
– determinar urgencia del tratamiento
3. Estudio radiográfico
4. Analítica preoperatoria
– Hemograma
– Bioquímica
– Coagulación
5. Conocer INR el mismo día de la intervención
6. Profilaxis endocarditis bacteriana
a) amoxicilina 2gr v.o 1h antes
b) clindamicina 600mg v.o 1h antes en caso de alergia.
7. Técnica anestésica adecuada (evitar troncular) nunca intramusculars.
8. Técnica quirúrgica atraumática
9. Sutura reabsorbible para evitar la reacción inflamatoria
10. Utilizar agentes coadyuvantes en la hemostasia (enjuagues con agentes químicos, sutura, geles, etc.).Ejemplo: apósito gasa con ácido tranexámico y enjuagues con ácido tranexámico

11. Paracetamol y/o codeína como analgésicos. No indicar fármacos de alta unión a proteínas plasmáticas, en especial AINES (no receptar antiinflamatorios no esteroides), que puedan desplazar a los anticoagulantes orales aumentando los riesgos de episodios hemorrágicos.

12. Rigurosas indicaciones posoperatorias.
13.Entregar al paciente un teléfono al cual acudir en caso de sangramiento.
14. Controles postoperatorios seriados y rigurosos.

Tratamiento dental en pacientes con trastornos de las plaquetas

Es imperativo trabajar en equipo con el médico especialista en hematología para la atención de estos pacientes; antes de la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 100.000 plaquetas por mm3, la terapia de sustitución en estos trastornos es el concentrado de plaquetas.

Es preciso tomar todas las medidas locales como la trombina tópica en combinación con celulosa oxidada, así como el uso de antifibrinolíticos para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia, evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa. La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en la encía.

Está contraindicado el uso de aspirina y AINES para el alivio del dolor a excepción del acetaminofen por que éste no inhibe la agregación plaquetaria.

Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la mejor prevención para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la formación de cálculo, capaz de provocar episodios hemorrágicos.