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Contraindicaciones generales en implantología

Publicado por Dr. Dario Vieira el 15 octubre 2015 en Implantes dentales

Hay que descartar a los pacientes de riesgo. Este grupo de pacientes presenta un estado general tal que la intervención esta condenada al fracaso y, además, puede agravar su estado general. Sin embargo, los progresos recientes de la terapéutica medica hacen que tengamos que intervenir a numerosos paciente con patologías graves en tratamiento farmacológico. Estos pacientes exige una atención especial y en numerosos casos se hace necesario el contrato por escrito con el medico antes de la implantación.

Insuficiencia coronaria

Se trata de enfermedades en las que la circulación coronaria no puede asegurar de manera correcta las necesidades de oxigeno del miocardio. Esto entraña una anoxia celular que aparece generalmente tras los esfuerzos.

Esta afectación celular del miocardio es responsable de la aparición de la angina de pecho en un primer momento y del infarto de miocardio cuando la lesión llega a ser irreversible e induce la necrosis de las fibras de miocardio.

Angina de pecho
Constituye la expresión habitual de la insuficiencia coronaria. Se manifiesta frecuentemente por la aparición de dolor con ocasión de un esfuerzo importante, como por ejemplo deporte o subir unas escaleras; después el dolor aparece con esfuerzos menores como puede ser caminar y al final incluso en reposo, lo que se traduce como una falta permanente de oxigeno a nivel del miocardio

Infarto de miocardio
Es la necrosis masiva del musculo cardiaco debido a la isquemia secundaria a la obstrucción de una arteria coronaria por un trombo. Clínicamente se traduce por una crisis anginosa con dolor muy intenso irradiado a nivel del tórax, maxilar superior y miembros superiores, de prolongada duración y que no cede con nitroglicerina. El electrocardiograma confirma el diagnostico y permite evaluar el alcance de las lesiones y su topografía. El infarto se acompaña con una elevación de las enzimas creatinfosfocinasa (CPK) y transaminasas (GOT).

*Consideraciones para la consulta implantaria
No se debe intervenir a los paciente que hayan presentado recientemente (menos de 3 meses) una crisis de angina de pecho o un infarto. En los pacientes en los que la angina de pecho o el infarto se hayan producido hace mas de 6 meses, se pueden colocar implantes tomando las precauciones clásicas de la cirugía bucal:

  • Establecer contacto por escrito con el clínico
  • Evitar el estrés emocional (miedo a la intervención) que implica una estimulación adrenérgica y aumenta el consumo de oxígeno del miocardio
  • Prescribir una preparación ansiolítica o sedante, si es necesario
  • Utilizar jeringas que permitan la aspiración
  • Evitar la utilización de adrenalina, aunque, si se diluyo adecuadamente (1/80.000 en una solución anestésica clásica al 2%), se puede administrar, según opinan ciertos autores.
  • Controlar el tiempo de protrombina, que es un indicador de la actividad anticoagulante. Clásicamente debe situarse entre el 30 y 40%, lo que permite realizar la intervención sin grandes riesgos hemorrágicos
  • Realizar la intervención quirúrgica de manera suave y atraumática, minimizando el estado de ansiedad del paciente.
  • No prescribir acido acetilsalicílico (Aspirina) ni fenilbutazona o sus derivados, ya que potencian el efecto anticoagulante

En conclusión, la insuficiencia coronaria no constituye una contraindicación absoluta a una cirugía implantaria, pero requiere una actitud reflexiva y adaptada a la situación.

Cardiopatías valculares

Estas cardiopatías obedecen a la disfunción de una o varias valculas cardiacas. Su etiología es muy variada y esta dominada por el reumatismo articular agudo. Las enfermedades valvulares mas corrientes son:

-La enfermedad mitral que comprende la estenosis e insuficiencia mitrales
-La enfermedad aórtica que comprende la estenosis e insuficiencia aórtica

La profilaxis bucondentaria antiosleriana constituye uno de los elementos fundamentales del tratamiento de las valvulopatías.

La insuficiencia mitral está definida por un reflujo anormal de la sangre del ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole. La bacteriemia es una complicación clásica grave de la insuficiencia mitral. En efecto, esta es una valvulopatía de alto riesgo. Las modificaciones anatómicas producidas por la endocarditis agravan de manera importante la insuficiencia mitral

La insuficiencia aórtica es definida como el reflujo de sangre de la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole. El riesgo de endocarditis de Osler es importante. Como en la insuficiencia mitral, las lesiones mutilantes del endocardio agravan de manera considerable la insuficiencia aortica. El riesgo osleriano es, pues, mayor en estas valvulopatías. En estos pacientes hay que erradicar cualquier foco infeccioso, principalmente dental. Lo mismo ocurre con los portadores de prótesis valvulares. La extracción de dientes y raíces infectadas es admitida por todos, pero la actitud hacia los dientes desvitalizados y obturados, que no presentan patología de las radiografías, varia según los odontólogos.

Sin embargo, todos los especialistas son unánimes en la contraindicación absoluta de implantes.

Reumatismo articular agudo
El reumatismo articular agudo (RAA) es una afeccion inflamatoria articular y visceral secundaria a una infeccio estreptocócica de las vías aéreas superiores. La manifestaciones cardiacas explican la gravedad del RAA, pues la lesión afecta el pericardio, miocardio y endocardio. La endocarditis se traduce por la Aparición de soplos correspondientes a lesiones valvulares mitral o aortica con riesgo de invasión bacteriana. La profilaxis de la endocarditis infecciosa es fundamental en todo enfermo con RAA y valvulopatía reumática.

Estos enfermos pueden recibir ciertos cuidados o prótesis según un protocolo clásico (antibioterapia profiláctica), pero los implantes están estrictamente contraindicados.

Insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica (IRC) se traduce por una disminución definitiva de la función renal con reducción del filtrado glomerular. El diagnostico se basa en los exámenes biológicos que muestran una disminución del aclaramiento de la urea y de la creatinina. Las radiografías óseas que muestran una osteítis fibrosa evocan una IRC. Las consecuencias de esta patología renal son múltiples: anemia casi constante, trastornos de la hidratación, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, pericarditis urémica, arteriosclerosis, hiperpotasemia, complicaciones digestivas (nauseas, vómitos, ulcera gastroduodenal), anomalías neurológicas y articulares, y calcificaciones ectópicas.

Las manifestaciones bucales pueden ser diversas: ulceras, cicatrización retardada, periodontopatias con perdida ósea y movilidad dental, gingivorragias, halitosis importante y aumento del volumen de las glándulas salivales.

Después de consultar con el medico, se pueden realizar ciertos cuidados dentales. En cambio, los implantes dentales están estrictamente contraindicados. En efecto, las infecciones son difíciles de combatir en los pacientes afectos de una IRC. Además, aumentan el catabolismo tisular y entrañan un deterioro clínico. Por otra parte, el nefrólogo puede indicar la diálisis o el trasplante en caso de riesgo vital.

Por tanto, los implantes están contraindicados porque inducen un riesgo infeccioso, aunque mínimo.

Leucemias agudas

Se caracterizan por la proliferación selectiva de células hematopoyéticas muy poco diferenciadas que provocan una insuficiencia medular. Su evolución espontanea es mortal a corto plazo, ya sea por la insuficiencia medular o por complicaciones del síndrome tumoral. La clasificación FAB (franco-americano-británica) distingue las leucemias agudas linfoblásticas de las mieloides. Los signos clínicos comprende:

  • Signos de insuficiencia medular: anemia, infección, síndrome hemorrágico
  • Síndrome tumoral que se manifiesta por dolores óseos o poliadenopatias difusas. Los signos hematológicos se evalúan mediante:

*El hemograma que indica:

  • Anemia normocrómica normocítica
  • Trombopenia
  • Leucocitosis variable con neutropenia absoluta o relativa.

*El mielograma que muestra una medula rica en células jóvenes indiferenciadas en un porcentaje que puede variar entre el 30 y el 100%

La media de supervivencia sin tratamiento de 2 a 4 meses. Las manifestaciones bucales se relacionan con la anemia, neutropenia y trombopenia. La anemia se traduce por una decoloración de la mucosa bucal. La neutropenia puede provocar una reactivación de focos dentales crónicos (granulomas-quistes), periodontopatias, herpes labial y anginas ulceronecróticas. La trombopenia puede entrañar gingivorragias y petequias. Las manifestaciones bucales del síndrome tumoral pueden afectar a los ganglios, parótidas y encías.

Considerando esta gravísima patología, la colocación de implantes dentales esta estrictamente prohibida.

SIDA
El agente responsable del SIDA es un retrovirus que fue identificado y aislado a principios de 1983. Las manifestaciones orales son frecuentes. En general se asocian a:

-La enfermedad de Kaposi, caracterizada por una espesa capa angiomatosa rojoviolácea o un nódulo de superficie irregular y ulcerada que asientan frecuentemente en el paladar duro.
-La candidiasis oroesofágica que se manifiesta como muguet o amplias placas seudomembranosas.
-Lesión herpética.
-Leucoplasia pilosa, que parece debida a la proliferación del virus de Epstein-Barr.
-Adenopatías cervicales, localización de la poliadenopatía diseminada.

El SIDA constituye evidentemente una contraindicación formal a los implantes.

Paciente seropositivo

En el paciente seropositivo se deberá necesariamente evaluar:

-La tasa de linfocitos T4 que debe ser superior a 150/mm3.
-El antígeno P24, que debe ser negativo.
-El estado general del paciente, que debe hallarse asintomático.

Si se reúnen estas condiciones, se podrá eventualmente considerar la colocación de implantes intraóseos. En los demás casos está contraindicada en razón al aumento considerable del riesgo infeccioso.

Diabetes

La diabetes es un síndrome caracterizado por una hiperglucemia crónica. La clasificación clásica era:

  • Clínica: diabetes del individuo delgado u obeso, juvenil o adulto.
  • Terapéutica: diabetes insulinodependiente (DID) o no insulinodependiente (DNID).

Actualmente la clasificación se basa en criterios fisiopatológicos:

  • Diabetes tipo 1: enfermedad de componente autoinmune sobre un terreno predispuesto. Se corresponde aproximadamente con la diabetes insulinodependiente.
  • Diabetes tipo 2: concierne a pacientes que no presentan afectación inmunogenetica. Corresponde globalmente a los diabéticos no insulinodependientes.

El cuadro clínico se manifiesta en general en el sujeto joven (menos de 40 años) por lo siguiente:

  •  Astenia importante.
  • Adelgazamiento rápido.
  • Poliuria diurna y nocturna.
  • Sed intensa.

El examen de la orina muestra glucosuria y a veces cetonuria. La glucosa es elevada. Este cuadro corresponde a una diabetes insulinodependiente reciente. El cuadro clínico puede ser muy diferente y en este caso se diagnostica cuando aparece alguna de sus complicaciones oftalmológicas, neurológicas, cardiovasculares o renales.

La frecuencia de la diabetes es elevada; en Francia se estima que existen mas de medio millón de diabéticos. De entrada se debe informar acerca del tipo de tratamiento diabético: dieta, biguanidas, sulfamidas hipoglucemiantes o insulina.

Es necesario evaluar la gravedad del diabético y descartar la existencia de complicaciones cardiovasculorrenales, hipertensión arterial y neuropatías.

La posibilidad de realizar implantes dentales dependerá del control de la diabetes y de la existencia de complicaciones. En un diabético no insulinodependiente, que este bien controlado, siga la medicación y no presente ninguna complicación, se podrá colocar implantes con la precaución del control e la cicatrización y de la infección potencial.

En cambio, en todo diabético con complicaciones cardiovasculares o renales, o insulinodependiente mal controlado, será más prudente abstenerse de colocar implantes.

La decisión se tomara, pues, de manera individual y en colaboración con el medico.

Hiperparatiroidismo

Los síntomas corresponden en general a los provocados por la hipercalcemia e hipofosfatemia, resultado de la hipersecreción de hormona paratiroidea.

Los órganos más frecuentemente afectados son los riñones y el esqueleto. La afectación ósea revela la enfermedad en cerca del 30% de los casos. Se trata de la osteítis fibroquística descrita por Reckling-hausen.

  • Los síntomas óseos clásicos comprenden:
  • Dolores difusos.
  • Fracturas espontáneas (cuello del fémur, huesos largos)
  • Tumefacciones óseas (a nivel de dedos o maxilares).
  • Deformación del raquis.

La imagen radiográfica confirma el diagnostico:

  • Imágenes quísticas y aspecto en vidrio esmerilado de la mandíbula.
  • Imágenes lagunares.
  • Microlagunas que dan un aspecto granuloso (osteoporosis)
  • Zonas lagunares rodeadas por áreas de hipercondensación (seudoenfermedad de Paget).

En general, los análisis muestran una calcemia elevada superior a 110mg/l y una hipofosfatemia patognomónica entre 15 y 30mg/l.

Los implantes dentales están contraindicados debida la cualidad de la estructura ósea.

Enfermedades óseas:

La desmineralización ósea puede tener su origen en la osteoporosis, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo o un mieloma.

Osteogénesis imperfecta:
Esta enfermedad es conocida con el nombre de enfermedad de los huesos de cristal o enfermedad de Lobstein. Las fracturas espontaneas constituyen el signo clínico principal. Desde el punto de vista radiológico, se observa una hipertransparencia generalizada del esqueleto.

A nivel oral, la expresión principal de la enfermedad es una osteoporosis que entraña una fragilidad ósea y se traduce por radiotransparencia. La mandíbula esta por regla general menos afectada que le maxilar superior. Las radiografías panorámicas muestran una notoria disminución de la densidad y trabeculación óseas.

Osteoporosis
Es el resultado de una rarefacción ósea con disminución del volumen óseo por debajo del 11% (cuando lo normal es del 25% al 15%), que constituye el umbral de riesgo de fractura espontanea. Es la mas frecuente de las enfermedades óseas metabólicas. El volumen óseo absoluto crece hasta los 20 años y luego decrece a partir de los 30 años de manera regular, pero en la mujer la perdida ósea puede acelerarse en el momento de la menopausia. Además de la masa ósea inicial, varios factores pueden favorecer la osteoporosis:

  • -Edad superior a 55 años.
  • Sexo femenino y menopausia.
  • Etnia (la raza negra esta menos afectada).
  • Medicamentos (heparina o cortisona).
  • Ingesta insuficiente de calcio.
  • Inmovilización.
  • Alcoholismo.

Los signos clínicos mas clásicos son las fracturas, particularmente del cuello del fémur, y el aplastamiento vertebral. Los signos radiológicos a nivel vertebral consisten en una perdida de la trabeculación horizontal. Los datos de laboratorio son normales, pero a veces se detecta una hipercalcemia en la mujer.

A nivel oral se observa casi siempre una perdida del hueso alveolar con crestas planas. La radiografía muestra hipertransparencia, disminución de la trabeculacion y adelgazamiento cortical. A nivel maxilar, se constata un aumento del volumen de los senos.

Osteomalacia
Es una exageración de la maleabilidad ósea debida a un defecto de mineralización generalmente en relación con una carencia de vitamina D. Es el equivalente en el adulto del raquitismo en la infancia. Las manifestaciones clínicas solo ocurren en las formas avanzadas. Se trata de fracturas espontaneas de las vertebras, de las costillas o del cuello del fémur. Desde el punto de vista radiológico, la desmineralización ósea es ligeramente diferente a la de la osteoporosis por su aspecto borroso, como si la película fuera de mala calidad. Las estrías de Losser-Milknmann (banda clara bordeada a cada lado por un ribete denso) apuntan frecuentemente hacia la osteomalacia. Desde el punto de vista analítico, se constata un descenso de la calciuria, así como una hipofosfatemia.

Las manifestaciones orales son:

  • En las radiografías se constata una hipertransparencia difusa con deformaciones ocasionales.
  • Las corticales están adelgazadas o ausentes.
  • Los contornos de los senos, del conducto dentario y el borde inferior de la mandíbula no están bien definidos.

Enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget es una afección ósea caracterizada por una hiperactividad osteoclástica (aumento de la reabsorción) y osteoblástica (aumento de la osteogénesis), en la que el hueso neoformado no presenta una estructura normal. Existen pocas manifestaciones clínicas y la detección de la enfermedad es a menudo fortuita. Clasicamente se observan deformacione soseas. La afectación del cráneo es frecuente, en torno al 30% de los casos. El maxilar superior esta mas afectado que la mandíbula. El examen radiológico es característico, asociando un aspecto algodonoso con alternancia de zonas claras y densas. Los senos pueden estar opacificados. El conducto dentario es a menudo difícil de situar con precisión en las radiografías panorámicas. Desde el punto de vista analítico se detecta:

  • Fosfatasemia alcalina que indica la actividad osteoblástica.
  • Hidroxiprolinuria que indica la actividad osteoclástica.

Las enfermedades óseas en general, osteogénesis imperfecta, osteoporosis, osteomalacia o enfermedad de Paget son contraindicaciones estrictas de los implantes dentales.

Cáncer

El cáncer en general y el cáncer de la lengua, del suelo de la boca o de los maxilares constituyen una contraindicación evidente de los implantes. Los dos riesgos principales comprenden:

  • -El riesgo hemorrágico, si el numero de plaquetas desciende por debajo de 50×10,3/100mL.
  • El riesgo infeccioso, si el numero de polinucleares desciende por debajo de 500/100mL.

En este contexto, no pueden practicarse más que intervenciones urgentes e indispensables en relación con la oncología.

En conclusión, se deduce que, aunque la lista no pretenda ser exhaustiva, la colocación de implantes dentales debe ser sistemáticamente descartada en los enfermos con una afección susceptible de agravarse a causa de la intervención, sea cual fuere la afección.

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