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Implantes Branemark

Publicado por Dr. Dario Vieira el 17 octubre 2015 en Implantes dentales

El sistema de implantes Branemark es a día de hoy el sistema de implantes de referencia. los trabajos realizados por Brånemark y cols. A partir de 1959 han conducido a la elaboración no sólo de un implante, sino especialmente de un sistema completo de colocación de raíces artificiales y de un nuevo concepto de la interfase hueso-implante, que ya se ha expuesto ampliamente con anterioridad. Su osteointegracion ha sido demostrada por numerosos autores, especialmente por Albrektsson y cols. (1985).

DESCRIPCION DEL IMPLANTE

Elemento intraóseo

La gama de implantes Brånemark comprende actualmente cuatro modelos, que difieren entre sí por su diámetro o sus propiedades de autorroscado. Todos son de titanio comercialmente puro y se presenta en un doble embalaje estéril. EL primer envase, de papel, indica la longitud y diámetro del implante y también la fecha de caducidad de la esterilización. Es rasgable y contiene una ampolla estéril de cristal de fácil abertura que el cirujano o su ayudante fácilmente puede abrir. Esta ampolla contiene el implante protegido por una funda de titanio, lo que permite atornillar el portaimplante sin riesgo de contaminar la superficie del titanio. Cada modelo tiene una superficie idéntica, lo mismo que el hexágono externo que permite, sea cual fuere el diámetro escogido, adaptar una gama única de componentes protésicos.

Con el animo de simplificar la fase protésica, cabe señalar que todos los implantes, sea cual fuere su diámetro, tiene un hexágono externo y un roscado interno idénticos, que permiten agregar los componentes de cicatrización y prótesis estándares.

Como en todos los elementos estériles vendido por Nobelpharma, su referencia empieza por a letra S.

Diámetro de 3,75 mm
Es el implante estándar del cual se han publicado los estudios a largo plazo. Las longitudes disponibles son de 7, 8.5, 10, 13, 15, 18 y 20 mm

Diámetro de 4 mm
Es el implante de “recuperación”, utilizado cuando el surco de recepción ósea no ha sido correctamente labrado y el implante habitual de 3,75 mm de diámetro no queda totalmente inmovilizado.
Los implantes de 4 mm existen en las siguientes longitudes siguientes 7, 10, 13, 15 y 18 mm

Diámetro de 3,75 mm, autorroscantes MK II
Han sido creados para huesos de poca densidad, muy esponjosos (principalmente el maxilar superior) y para los que el cirujano prefiere evitar la preparación del sirco óseo, que podría alterar la correcta fijación inmediata del implante. Su extremo ha sido modificado con objeto de retener en las alteraciones mas importantes los residuos óseos del autorroscado. Tienen un diámetro de 3,75 mm y existen en cuatro longitudes diferentes, 10, 13, 15 y 18 mm
Se colocan directamente después del transito de la ultima fresa (2,8,3 o 3,15 mm de diámetro, en función de la densidad del hueso) y del fresado del biselado interno, o bien después del transito de la fresa-taladro, combinando estos dos instrumentos.
No obstante, es necesario subrayar que en los huesos de poca densidad, el extremo autorroscante del implante clásico es ampliamente suficiente para abrir una cavidad de rosca de 3 o 3,15 mm de diámetro sin tener que recurrir a este implante especial, de coste superior.

Diámetro de 4 mm, autorroscante MK II
De aparición reciente, el tornillo autorroscante de 4 mm de diámetro es el implante de “recuperación” del tornillo de 3,75 mm de diámetro. Su morfología es idéntica, en particular en los respiradores apicales de gran talla, permitiendo acoger los residuos óseos ligados al autorroscado. Los podemos encontrar de 10, 13, 15 o 18 mm de longitud.

Diámetro de 5 mm
Este implante ha sido creado recientemente para poder aprovechar las crestas óseas anchas, pero de poca altura. Permite igualmente la sustitución de implantes fracturados o no osteointegrados. Su morfología es diferente con respecto a los otros tres modelos: no tiene cuello ensanchado y su roscado llega hasta la parte cervical del implante, con objeto de mejorar la retención primaria, sobre todo en las longitudes pequeñas.
Los estudios iniciales, publicados por Langer y cols. (1993), muestran que, a medio plazo, los resultados son idénticos a los del implante estándar de 3,75 mm de diámetro.
Existen en las siguientes cuatro longitudes diferentes: 6, 8, 10 y 12 mm.

Tornillo de cierre

Durante el periodo de inmersión del implante, la rosca interna esta protegida por un tornillo de titanio que cubre la cabeza hexagonal.
Existen tres tipos de tornillo de cierre:

El modelo clásico (SDCA 003) que consolida la cabeza del implante. La cara superior contiene una ranura prevista para un destornillador clásico (DIB 031) y una rosca interna hexagonal para el centrado posterior del bisturí de hoja circular y punzón central (DÍA 192), de un trépano (DIB 041) o de un destornillador hexagonal. Este tornillo tiene el inconveniente de sobrepasar la cabeza hexagonal. Cuando la encía es fina y el implante se sitúa a nivel del hueso, este tornillo protector puede dar origen a la exposición de la encía y a la carga prematura del implante por contacto con la base e la prótesis provisional.

Un modelo mas reciente (SDCA 020), mucho mas plano, que responde mejor a la necesidad de proteger el implante durante el periodo de cicatrización, evitando las cargas prematuras, derivadas concretamente de la base de la prótesis provisional. Este tornillo es de bordes redondos y lleva en su centro una rosca interna hexagonal que permite su enroscado con ayuda de un destornillador adaptado manual (DIB 097) o mecánico (CPA 015)

Una evolución del modelo precedente (SDCB 020), de la misma altura, pero de mayor amplitud, que, cuando el implante esta enterrado en el interior del hueso, permite mantener un espacio suficiente para los elementos transgingibales. Su colocación se efectúa con la ayuda de un destornillador hexagonal manual (DIB 097) o mecánico (CPA 015).

Existen mandriles que se montan en contrangulo, que permiten asir los tornillos de cierre del estuche e insertarlos en el elemento intraóseo de los implantes.

Los tornillos de cierre se expenden en doble envase estéril; un sobre de papel con una ampolla de cristal estéril que puede ser manipulada por el cirujano o un ayudante esterilizado. Esta ampolla contiene uno o tres tornillos de cierre.

TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN QUIRÚRGICA

La colocación quirúrgica de los implantes Nobel-pharma ha evolucionado profundamente, en especial para los huesos de escasa y media densidad como el maxilar superior. Las secuencias de tratamiento son diferentes y serán descritas en apartados separados.
El material necesario para la colocación quirúrgica de estos implantes se incluye en un estuche quirúrgico (SDIB 101) que reemplaza satisfactoriamente las dos cajas precedentes de mediocre ergonomía. Este estuche contiene dos partes: una con los instrumentos de acero y otra con los instrumentos de titanio, los implantes y los tornillos de cierre.
La anestesia, las incisiones y el colgajo se realizan según las técnicas habituales. El emplazamiento de los implantes se marca sobre el hueso con la ayuda de una férula de cera de diagnóstico.

Fresas y tornillos

Las fresas se expenden en doble envase estéril. Son de un solo uso, lo que permite disponer permanentemente de utensilios muy eficaces que generan un recalentamiento muy débil. La irrigación es solo externa, siendo lamentable que le motor Nobelpharma (DEC 500) no disponga de una bomba de suero fisiológico, obligando a una ayuda suplementaria que dirija la aspersión sobre la fresa con la ayuda de un kit de irrigación (DAP 001) que comprende una cánula de irrigación y un sistema de compresión de liquido (tensiómetro). Se le puede preferir con respecto a otros motores añadiendo esta bomba que simplifica procedimiento quirúrgico sin restar eficacia.

Las fresas se presentan en diferentes longitudes según el lugar que haya que tratar, aunque la serie estándar (7-15 y 13-20 mm de longitud) cubre la mayoría de situaciones clínicas. La serie extracorta (7-10 mm) permite tratar la región posterior de la mandíbula: la altura de la fresa y de la cabeza del contraángulo es de 35 mm. Cuando el espacio interdentario es reducido, la serie de cuello largo permite preparar el lugar óseo sin que la cabeza del contrangulo llegue a interferir con algunos de los dientes adyacentes. En estos casos, es igualmente posible utilizar fresas estándar con una extensión para fresa (CPA 043) que aumenta la longitud hasta 17 mm.

Perforación previa

Los utensilios necesarios para la perforación se hallan contenidos en kits que incluyen tres fresas: una fresa de bola de mango largo que permite marcar el lugar de los implantes y atravesar la cortical, si existe, una fresa de 2 mm de diámetro y una fresa piloto de 2/3 mm con extremo romo de 2 mm de diámetro, que guiándose por la perforación precedente inicia la siguiente perforación de 3 mm de diámetro. La velocidad de rotación utilizad por estos tres instrumentos es de 1.500 rpm. Existen tres kits de perforación según la longitud del implante y el lugar disponible entre dientes adyacentes, cuando existen:

Kit de perforación de 7-10 mm (SDIB 001): comprende una fresa de bola (DÍA 001), una fresa corta de 2 mm de diámetro con marcas a 7 y 10 mm de longitud (DIB 002) y una fresa piloto de 2/3 mm (DIB 004). Se utiliza para implantes de 7, 8.5 y 10 mm de longitud, cunado el espacio disponible para la cabeza del contraángulo es estrecho, como en los sectores posteriores.

Kit de perforación de 7-15 mm (SDIB 004): comprende la misma fresa de bola (DÍA 001) y la misma fresa piloto (DIB 004).. la fresa de 2 mm de diámetro (DIB 091) es mas larga y lleva marcas a 7, 10, 13 y 15 mm de longitud. Este kit permite iniciar perforaciones para todos los implantes anteriores.

Kit de perforación de 7-15 mm con mango largo (SDIB 133): destinado para implantes unitarios, cuando el espacio disponible entre dientes adyacentes no permite insertar la cabeza del contraángulo. Comprende la misma fresa de bola (DÍA 001), una fresa de 7-15 mm de longitud de mango largo (DIB 133) con marcas a 7, 10, 13 y 15 mm de longitud y una fresa piloto de 2/3 mm de mango largo (DIB 134).Igualmente se dispone de fresas de 2 mm de diámetro, que se comercializan por unidades, utilizadas, por ejemplo, en sustituciones inmediatas postextraccion, cuando no es necesario aplicar la fresa de bola y la fresa piloto de 2/3 mm. Existen de dos longitudes:

  • De 7-15 mm (SDIB 091) que lleva marcas a 7, 10, 13 y 15 mm de longitud.
  • De 13-20 mm (SDIB 092) que lleva marcas a 13, 15, 18 y 20 mm de longitud.

Cada perforación no debe exceder nunca de 5 a 6 segundos, ya que la parte intraósea del instrumento no recibe irrigación. Se extrae la fresa y se enfría su extremidad por aspersión, lo que permite eliminar al mismo tiempo las partículas de hueso que han quedado incrustadas en el instrumento, perturban su eficacia mecánica y aumentan la producción de calor. La distancia mínima entre las perforaciones iniciales es de 7 mm y puede medirse con la ayuda de un instrumento en que una de sus conteras mide 7 mm de anchura (DÍA 089), lo que permite dejar un mínimo de 3 mm de hueso entre cada implante, una vez que se han efectuado las perforaciones.

Cuando se realiza una primera perforación a 2 mm, se puede utilizar una referencia para el paralelaje de las otras cavidades. Existe un vástago de titanio de 2 mm de diámetro, por un lado, y 3 mm, por el otro (DÍA 006), que se sitúa en los nuevos alvéolos creados.

Perforación

Se realiza en la mayoría de los casos con la ayuda de una fresa de 3 mm de diámetro y disponible en varias longitudes:

  • De 7-10 mm para las zonas posteriores, cuado el espacio es reducido.
  • De 7-15 mm para las zonas anteriores.
  • De 13-20 mm cuando el hueso dispobile es de gran altura.
  • De 7-15 mm y de largo cuello cuando los dientes adyacentes están muy cerca.

Las marcas de profundidad son las mismas que para las fresas de 2 mm de diámetro. La velocidad de rotación se situa entre 1.000 y 1.500 rpm. Cuando el motor quirúrgico lo permite, es recomendable alcanzar menos velocidad que para la fresa de 2 mm de diámetro.

Cuando la densidad del hueso es importante o para la colocación de un implante autorroscante, la perforación final puede efectuarse con una fresa de 3,15 mm de diámetro.

Por el contrario, cuando la densidad ósea es débil (hueso tipo IV), en particular en la tuberosidad maxilar, la perforación final se efectua con una fresa de 2,85 mm de diámetro.

Ensanchamiento

La perforación final se ensancha a nivel cervical para los implantes de 3,75 y 4 mm de diamentro con una fresa conica que tiene un extremo romo de 3 mm de diámetro, que sirve de guía en la perforación final, y una parte conica activa (counter-sink), que lleva una señal de profundidad. Existen tres tipos:

  • Fresa conica corta (SDIB 021) para los implantes de 7 y 8,5 mm de longitud.
  • Fresa cónica larga (SDIB 0059 para los implantes de 10, 13, 15, 18 y 20 mm de longitud.
  • Fresa cónica de cuello largo (SDIB 136) cuando el espacion entre los dientes adyacentes es reducido.

La velocidad de rotación se sitúa entre 1.000 y 1.500 rpm.

Fresado – perforado

Con objeto de evitar numerosas manupulaciones instrumentales, existen fresas-taladros como único instrumento, un taladro de 3,15 mm de diámetro y una fresa de ensanchamiento, lo que permite evitar el empleo de un taladro después de una fresa conica. Estos utensilios están mas indicacios apra los implantes autorroscantes en huesos de densidad medida. Se dispone de cuatro longitudes: 10, 13, 15 y 18 mm.

La velocidad de rotación es de 1.000 a 1.500 rpm.

El material necesario para la incisión y separación de tejidos, después de la preparación inicial del punto oseo receptor, es reemplazado por instrumental de titanio que permitirá definir la cavidad ósea y colocar el implante. Con objeto de evitar la contaminación de la zona o del implante por partículas mtalicas, también se puede recomendar reemplazar la cánula metálica del aspirador quirúrigico por una cánula de titanio (TST 01, Implant Innovarions) o, si se diera el caso, por una cánula de plástico que admita ser esterilizada en el autoclave, para no crear ninguna contaminación metálica.

Preparación de la rosca ósea

La cavidad terminal es en forma de rosca, cuando el hueso es de gran densidad, y ello se consigue con la ayuda de terrajas de titanio. Tienen una cabeza cuadrada y se montan en contrangulo por medio de un mandril (DÍA 073), que también será tilizado para la colocación del implante. Existen cuatro tipos según la altura del lugar oseo receptor: 7-10 mm, 7-13 mm, 7-18 mm, 7-20 mm de longitud.

Llevan marcas de profundidad que permiten verificar que el taladrado se ha efectuado a la profundidad deseada, que se mide, una vez obtenidos el calibre y el bisel interno con la ayuda de una varilla de titanio que lleva marcas a 7, 10, 13, 15, 18 y 20 mm.  Se señala la marca, que permitirá seleccionar el implante y debe estar ligeramente por debajo del nivel del hueso, garantizando así la correcta colocación del implante, a pesar de la pérdida de altura que se producirá al cicatrizar el hueso. Las terrajas se extraen de sus ampollas de cristal y se colocan en la caja quirúrgica de titanio. El mandril está provisto de resortes internos que aseguran la presión y retención de las terrajas. Es suficiente hundir el conector sobre la cabeza cuadrada para que la terraja salga sin tener que manipularla. Con una ligera presión se inicia el roscado óseo, que debe mantenerse durante todo el tiempo de realización y con irrigación permanente.

Las operaciones de formación de la rosca ósea se efectúan a baja velocidad, pues, a la inversa de fresados anteriores, el instrumento no puede ser extraido cada 3 o 4 segundos de la cavidad ósea para limpiarlo y refrigerar su extremo. La única manera de evitar el recalentamiendo del hueso es una velocidad de rotación extremadamente lenta, 15 rpm, ocmbinada con una aspersión de liquido refrigerante que no puede ser eficaz sobre la punta del instrumento. Además, si en las operaciones precedentes, el hueso se calienta al ser perforado, en al siguiente perforación el hueso será eliminado, mientras que en el roscado se deja un hueso que debe estar en contacto directo con el implante y en ningún caso ha de ser traumatizado.

Cuando el instrumento llega al fondo de la cavidad ósea, se percibe claramente la disminución de la velocidad del motor, que indica que el instrumento comienza a bloquearse. Conviene parar inmediatamente, para no dañar de manera irreversible los filetes de la rosca hecho que no es excepcional. Finalmente, se ajusta el modo de rotación inversa, se pone en marcha de nuevo el motor, se desatornilla el instrumento y se extrae.

Implante de 5 mm de diámetro
La secuencias iniciales son idénticas a las del implante estándar: señala el hueso y atravesar la cortical con la fresa de bola, perforación con ayuda de la fresa de 2 mm de diámetro, introducción de la fresa piloto de 2/3 mm y ensanchamiento del lugar óseo receptor con la fresa de 3 mm de diámetro, sin conización con la fresa cónica. A continuación se utiliza una fresa piloto (SDIB 291) de extremo romo y 3 mm de diámetro, guiándose en la cavidad precedente, y con una parte activa de 4,30 mm de diámetro que permite preparar el paso de la fresa de 4,30 mm de diámetro (SDIB 274) y que va marcada a 6, 8, 10 y 12 mm de longitud. El extremo del implante es autorroscante, existiendo, no obstante, un taladro (SDIB 275) que permite formar la rosca, evitando una compresión excesiva en el hueso de gran densidad.

Colocación del implante

Preparación del implante: Se extrae de su envase de papel rasgable. Se quiebra la ampolla de cristal y el implante, protegido por una vaina de titanio, se deposita en el campo operatorio estéril. La vaina de titanio se deposita en una celdilla de la caja quirúrgica de titanio. Existen tres longitudes de portaimplantes: corto (DÍA 224) para las zonas posteriores cuando el espacio disponible es reducido, medio (DIB 007), instrumento estándar, y largo (DÍA 140), cunado el implante debe ser situado entre dos dientes próximos.

El portaimplante está provisto de un hexágono hembra que debe conectarse correctamente al hexágono macho del implante, y de un tornillo de fijación. Su colocación puede ser manual con la ayuda de un destornillador de ranura (DÍA 299) o bien puede utilizarse un ensamblador (DÍA 197) que bloquea una cara del implante con la ayuda de un destornillador largo (DIB 060).

La cabeza del portaimplante es cuadrada y es adapta al conector (DÍA 073), que es colocado en el contraángulo. El conector está provisto de recortes que sujetan el portaimplante y lo separan de su tubo protector de titanio.

Atornillado del implante: El implante se coloca en su lugar óseo receptor y se inserta por al rotación del motor a 15 rpm. Normalmente, el motor no es lo suficientemente potente para asegurar la colocación completa del implante. El conector se retira y la colocación final se efectúa con la ayuda de una llave de mano (DIB 012), que se adapta a la cabeza cuadrada del portaimplante. La profundidad del implante, se considera suficiente, cuando el roscado ha desaparecido en el hueso y el ensanchamiento cervical del implante está correctamente apoyado sobre el bisel interno. En este estadío, el implante debe estar perfectamente inmovilizado en el hueso. Si existe la menor movilidad, este debe ser retirado y:

  • Aumentar la profundidad de la cavidad ósea algunos milímetros, para que pueda introducirse un implante de mayor longitud, que quede perfectamente inmovilizado.
  • O bien introducir el implante de 4 mm de diámetro, sin retocar la cavidad ósea de alojamiento, con lo que habitualmente se logra una inmovilización correcta.

Una ligera percusión sobre el portaimplante con el mago de algún instrumento permite verificar, por un sonido claro, su buena inmovilización.

Desmontaje del portaimplante

El portaimplante se dsmonta con ayuda de una llave plana (DIC 010), que se introduce en una ranura de la cabeza cuadrada, lo que evita desatornillar el implante, y de un destornillador manual (DÍA 299) o montado en contrangulo (DIB 011). Es preferible utilizar al máximo los instrumentos montados en contrangulo más que los manuales con objeto de evitar el riesgo de que le apciente se los pueda tragar (Bert, 1994), l final de la intervención, cuando los guantes están manchados y la atención, disminuida.

Tornillo de cierre del roscado

El roscado interno del implante está protegido, durante el periodo de profundización, por un tornillo de cierre. Estos tornillos se comercializan en doble envase estéril y, cuando las ampollas se abren, pueden colocarse en la caja quirúrgica de titanio en unos soportes ya adaptados. Un portatornillos, provisto de laminas metálicas elásticas, se monta en contraágulo de baja velocidad. Aplicado sobre la cabeza del tornillo, asegura su retención y permite introducirlo en el implante. Puesto en marcha el motor, se inserta el tornillo en el roscado del implante sin riesgo de alterarlo, ya que el portatornillos desembragado, cuando su eje es incorrecto, fuerza el tornillo. El atornillado final se realiza con la ayuda de un destornillador manual. Existen dos tipos de portatornillos: uno (DÍA 018) destinado al tornillo de cierre del roscado (SDCB 003) y al tornillo plano y ancho (SDCB 020), y otro (DÍA 102) adaptado al tornillo plano de bordes redondos (SDCA 020).

Secuencias de perforación

Hueso de buena densidad: Los huesos e buena densidad, representados por los tipos I y II de la clasificación de Brånemark, se localizan en la mandíbula, entre los orificios mentonianos y frecuentemente por detrás de ellos. Son excepcionales en el maxilar superior. La secuencia de perforación es:

Implante de 3,75 mm de diámetro

  • Perforación previa: fresa de bola, fresa de 2 mm de diámetro, fresa piloto 2/3.
  • Perforación: fresa de 3 mm de diámetro para huesos de tipo II y de 3,15 mm de diámetro para los huesos de tipo I.
  • Ensanchamiento.
  • Enroscado óseo.
  • Colocación del implante estándar.

Implante de 5 mm de diámetro

  • Perforación previa: fresa de bola, fresa de 2 mm de diámetro, fresa piloto 2/3.
  • Perforación: fresa de 3 mm de diámetro para huesos de tipo II y de 3,15 mm de diámetro para los huesos de tipo I.
  • Perforación previa de 3/4,30 mm.
  • Perforación 4,30 mm de diámetro
  • Roscado óseo
  • Colocación del implante

Hueso de densidad media

Representado por el tipo III de la clasificación de Brånemark, se halla en el maxilar superior anterior y en la mandíbula, detrás del orificio mentoniano.

Implante de 3,75 mm de diámetro

  • Perforación previa: fresa de bola, fresa e 2 mm de diámetro, fresa piloto 2/3.
  • Perforación: fresa de 3,15 mm de diámetro
  • Ensanchamiento.
  • Colocación el implante autorroscable, o
  • Perforación previa: fresa de bola, fresa de 2mm de diámetro, fresa piloto 2/3.
  • Perforación: fresa de 3 mm de diámetro.
  • Ensanchamiento
  • Roscado óseo
  • Colocación del implante estándar

Implante de 5 mm de diámetro

  • Perforación previa: fresa de bola, fresa de 2 mm de diámetro, fresa piloto 2/3.
  • Perforación: fresa de 3 mm de diámetro.
  • Perforación previa de 3/ 4,30 mm.
  • Perforación de 4,30 mm de diámetro
  • Colocacion del implante

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