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Indicaciones de los implantes

Publicado por Dr. Dario Vieira el 30 Julio 2015 en Implantes dentales

La utilización de implantes en los tratamientos dentales impone una reflexión a nivel del plan de tratamiento, tanto por su indicación como por la cronología de su utilización, dominada por su necesaria sumersión. Además, la asepsia indispensable para su cicatrización obliga a colocarlos en bocas sin bacterias, es decir libres de toda patología gingival o de caries, condición frecuentemente olvidada en beneficio de una asepsia general, inútil si permanecen aun las bacterias locales.

Papel de los implantes en el plan de tratamiento

En algunos casos, la indicación de los implantes dentales es evidente, siempre que el estado de salud del paciente y los volúmenes óseos sean favorables. En estos sujetos, la prótesis adjunta es la única posibilidad:

  • Desdentamientos distales
  • Desdentamientos parciales extensos
  • Desdentamientos totales

Para los desdentamientos distales y los parciales extensos la cuestión que se planea en el plan de tratamiento es la utilización de dientes que bordean el sector parcial como pilares adicionales a la prótesis fija enroscada. La evolución de las ideas es en la actualidad de no incluir dientes naturales en las reconstrucciones protésicas mediante implantes, por ejemplo, la indicación de un implante pilar de un puente que se apoya en los dientes naturales que bordean una zona desdentada ha desaparecido en beneficio de un puente solo implanto-soportado, sobre todo cuando os dientes están sanos o son portadores de coronas de calidad. Sin embargo, es necesario establecer ciertos matices.

En efecto, el examen radiográfico previo a la implantación aportara las indicaciones sobre el numero de implantes que se pueden utilizar, su longitud y diámetro, densidad del hueso, etc. El examen preprotesico aporta indicaciones sobre la naturaleza de los dientes antagonistas (dientes naturales; prótesis adjunta o conjunta; dientes protésicos en cerámica, oro o resina; tipo de oclusión: parafunciones, etc.). ¿Resulta razonable reemplazar dos molares (dientes de 2 o 3 raíces cada uno que miden a veces 15 m de longitud intraósea) que se oponen a dos dientes naturales con el periodonto intacto, por dos implantes de 8 o 10 mm de longitud y de 3,50 o 3,75 mm de diámetro? Parece que este tipo de reconstrucción debe apoyarse sobre uno o dos dientes que bordean el desdentamiento con o sin conexiones rígidas, sobre todo si la altura de la prótesis entraña una relación implante-prótesis desfavorable, o si la anatomía residual no permite añadir uno o dos pilares complementarios implantados.

En los desdentamientos totales hay que conocer bien la motivación del paciente. ¿Quiere buscar un bienestar suplementario a la prótesis, pues en conjunto está satisfecho? En este caso, dos implantes en la mandíbula y cuatro en el maxilar permitirán uno e los medios habituales de estabilización de una prótesis removible. ¿O desea reemplazar su prótesis, bien realizada, por una prótesis fija? En este caso es indispensable un numero suplementario de implantes y el paciente debe ser informado de las tensiones ligadas a este tipo de prótesis. En efecto, mientras que el tratamiento con implantes y prótesis roscada para desdentamientos completos no ofrece grandes problemas en la mandíbula, en el maxilar superior los problemas estético, fonético y funcional pueden ser muy apremiantes. Además, la escasa densidad de este hueso impone la mayoría de las veces una conexión progresiva de implantes, con una barra de unión y una prótesis removible, conservando apoyos palatinos durante 12-18 meses antes del paso eventual a una prótesis fija, alargando considerablemente la duración del tratamiento.

En otros casos, sin embargo, la utilización de implantes puede ser discutida:

Desdentamientos parciales de poca extensión: ¿Implantes o bridas sobre dientes preparados? El ejemplo típico es la perdida de dos dientes que se puede compensar preparando los dos dientes colaterales; actualmente las técnicas de encolado permiten preparaciones mínimas; otra posibilidad es colocar un implante y preparar un solo diente, o bien colocar dos implantes sin ninguna mutilación dental. La respuesta depende de los factores evocados antes: estado de los dientes que bordean el desdentamiento, sanos o enfermos, altura y diámetro de los implantes eventualmente utilizados, naturaleza de la arcada antagonista, etc.

Parece que actualmente los encolados deben ser reservados a ciertos especialistas, ya que han aparecido numerosos fracasos a medio plazo con la utilización rutinaria de estas técnicas; las preparaciones periféricas son las únicas que aseguran una perennidad suficiente de la reconstrucción protésica. El elemento principal del diagnostico se basa entonces en el estado de los dientes laterales del espacio desdentado: ¿son ya portadores de una reconstrucción protésica? ¿Es oportuno arriesgarse a desmontarla y rehacerla? ¿Tienen necesidad de tal reconstrucción o están sanos?

La respuesta a estas cuestiones orienta entonces el plan de tratamiento: dos dientes sanos: dos implantes sin apoyo dental; un diente sano y un diente con necesidad de una reconstrucción protésica: un implante, con preferencia situado hacia el diente sano para evitar una extensión, y preparación del diente enfermo; dos dientes enfermos: preparación de dos dientes y prótesis sellada clásica con apoyos dentales.

Desdentamientos unitarios: Las respuestas a la mayoría de cuestiones relativas al desdentamiento unitario están contenidas en el párrafo precedente, pues este tipo de desdentamiento parcial es el mas pequeño que existe, no afectando mas que un diente… Sin embargo, conviene exponer un cierto numero de cuestiones suplementarias, principalmente en los sectores anteriores: por ejemplo, para el reemplazamiento de un incisivo maxilar, es necesario interrogarse sobre la presencia anterior de un diastema. Se sabe que las prótesis selladas tradicionales solucionan mal esta situación, pues obligan a realizar dientes protésicos mas anchos o esqueléticos palatinos para sostener el elemento intermediario, esqueléticos en los que el efecto sobre el periodonto es deplorable. En estas situaciones es preferible un implante, pues permite recrear uno o dos diastemas, es decir, un diente protésico de la misma anchura que su homologo natural.

La presencia o ausencia de tabla vestibular es decisiva para estos dientes, pues tendrá una influencia sobre la estética de la reconstrucción final. A veces es mas eficaz indicar un injerto conjuntivo para rellenar la perdida de sustancia y colocar una brida tradicional con el elemento intermediario apoyado sobre la cresta rellena. Cuando la sonrisa descubre el limite cervical del diente protésico sobre el implante, con una encía fina, la estética de la reconstrucción a este nivel es a menudo difícil de obtener y obliga a colocar una brida tradicional, sellada o encolada.

Implantes dentales y enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal plantea numerosas cuestiones: ¿pueden colocarse implantes en bocas con abscesos previos, y en qué momento es necesario extraer un diente comprometido para reemplazarlo por un implante?

La tesis actual de las investigaciones sobre esta enfermedad orienta su origen hacia una enfermedad autoinmune o de hipersensibilidad a ciertos grupos de bacterias patógenas. Como el implante carece de marcaje inmunológico, y las bacterias el pilar gingivoimplantario son muy diferentes de las del pilar gingivodental (Mombelli y cols., 1987), se pueden indicar, en principio, los implantes en bocas desdentadas por afectación periodontal. Sin embargo, todavía existen ciertas reticencias, ya que, suponiendo que una misma causa produce los mismo efectos, los implantes se perderán por destrucción de los tejidos periimplantarios, como los dientes lo han sido por destrucción de los tejidos periodontales. Se olvida, sin embargo, una vez alterada la integridad de la unión gingival, que la progresión de la enfermedad periodontal depende del ligamento alveolodentario, caracterizándose por una pérdida vertical de hueso, es decir, las bolsas intraóseas. En cambio, un implante correctamente cicatrizado y perfectamente anquilosado en el hueso no tiene ligamento.

La inflamación de los tejidos periimplantarios puede entrañar una perdida de unión, pero la progresión intraósea de la enfermedad será frenada por la barrera estanca de la anquilosis. La reabsorción ósea es entonces horizontal y menos rápida que la ligada a la lesión periodontal. Además, las lesiones tisulares que rodean los implantes son siempre menores que las periodontales, lo que limita la inflamación generada. Los diferentes estudios publicados sobre este tema, en partículas, los del equipo de Brånemark (1979, 1985), muestran que las lesiones periodontales anteriores graves no tienen ninguna influencia sobre el pronostico del implantes, como ha confirmado la experiencia.

De hecho, el único problema es el momento de la extracción de un diente con afectación periodontal. ¿Cuál es el precio que hay que pagar para mantenerlo en la arcada, en términos de intervenciones ocasionalmente muy dolorosas para el paciente, de perdida ósea ligada a las técnicas de saneamiento que pueden comprometer la continuidad de un implante, de duración probable del mantenimiento del diente, de la prótesis soportada y en fin del coste económico para el paciente: intervenciones, prótesis que hay que rehacer, etc.? Parece que, a partir de un cierto grado de afectación periodontal y dada la fiabilidad a largo plazo obtenida con las técnicas implantarias, resulta mas racional extraer las piezas comprometidas y sustituirlas por uno o varios implantes. La definición de un diente comprometido suscita todavía mucha polémica entre los mismos periodontistas…

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