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Implantes dentales: Las indicaciones de los injertos óseos

Publicado por Dr. Dario Vieira el 15 enero 2016 en Implantes dentales

El comienzo de la implantología moderna empieza a partir de la necesidad de dotar a aquellos pacientes edéntulos mandibulares, incapaces de soportar una prótesis completa, de conseguir una restauración que les fuera eficaz, a la par que funcional. Hoy en día, sin embargo, las técnicas de implantología dental no sólo deberán buscar el resultado estético y fonético óptimos, tanto para el paciente completalemte edéntulo como el parcial. Es en esta nueva corriente donde comienza a hacerse visible la necesidad de injertos, tanto de tejidos blandos como de tejidos duros, previa o posteriormente a la colocación de los implantes dentales.

La deficiencia de volumen óseo es el motivo principal para contraindicar la colocación de los implantes dentales, así como de su colocación incorrecta, desde un punto de vista tanto biomecánico como estético

Resulta evidente que el uso de los injertos supone una alternativa terapéutica (que no la única) para incrementar la disponibilidad de hueso maxilar en las áreas implantarias, perimplantarias e incluso en aquellas que no alberguen implantes dentales, por lo que estos son indicados en un espectro muy amplio del tratamiento implantológico. La excepción es el caso donde no se requiere o no se beneficia de uno y otro tipo de sus diferentes formas. Por lo tanto, se trata de una herramienta que resulta imprescindible en la práctica diaria del dentista, que busca enfocar su actividad de una forma preferente a la colocación de implantes.

Contraindicaciones de los injertos óseos

Existen diversas entidades nosológicas que desaconsejan la terapia con injertos óseos, entre las cuales podríamos encontrar las siguientes:

  • Insuficiencia coronaria
  • Agor Pectoris
  • SIDA
  • Déficit vitamínico
  • Cardiopatías valculares: Persistencia del ductus arterioso, estenosis aórtia, insuficiencia mitral operada
  • Insuficiencia renal crónica
  • Osteogénesis imperfecta
  • Infarto Agudo de Miocardio (IAM). En esta situación, aconsejamos esperar por lo menos 6 meses para iniciar el tratamiento.
  • Hiperparatiroidismo
  • Leuceias agudas
  • Fobias, neurosis…
  • Expectativas irrealistas por parte del paciente
  • Paciente incapaz de asumir un fracaso
  • Enfermedades sistémicas no cotroladas: Merecen una especial atención los pacientes diabéticos.
  • Alteraciones locales activas
  • Tratamientos con quimioterapia y/o radioterapia.

Clasificación de los defectos óseos

Hay una enorme multitud de situaciones clínicas donde se nos presenta un déficit del volumen óseo que se requiere para lograr un resultado exitoso en la resolución final del tratamiento de implantes dentales. Al no haber posibilidad siquiera somera de hacer una mención de las diferentes clasificaciones de los grados de artofia ósea, procederemos a la descripción de la que muchos autores consideran más útil y sencilla:

Clasificación HVC:

  • Clasificación H: Contempla las diferentes situaciones que se pueden presentar en la dimensión horizontal del defecto.
  • Clasificación V: Defectos verticales.
  • Clasificación C: Defectos combinados.

Para detallar y realizar un pormenorizado de las diferentes situaciones clínicas, podemos establecer una subclasificación delos defectos anteriormente mentados, según diferentes patrones numéricos:

Defecto pequeño: Se da cuando sus dimensiones son menores a los 3 milímetros.
Defecto mediano: Se da cuando sus dimensiones oscilan entre los 4 y los 6 milímetros.
Defecto extenso: Se da cuando sus dimensiones igualan o sobrepasan los 7 milímetros.

Base fisiológica:

El proceso por el que un injerto de hueso libre, la sea enbloque o particulado es incorporado al hueso subyacente, es el resultado de la sustitución progresiva del mismo, y nueva génesis de hueso.

De los mecanismos básicos que se relacionan con la formación de hueso, tenemos que destacar los que exponemos a continuación:

Osteogénesis: Capacidad intrínseca del injerto para la producción de nuevo tejido óseo, que implica la viabilidad de células precursoras.
Osteoconducción: Capacidad de proporcionar un antamiaje o estructura física que nos permite la sustitución o la aposición ósea.
Osteoinducción: Estimulación fenotípica de las células progenitoras en el interior de la herida, en vías de cicatrización, para convertirse de este modo en otras capaces de producir matriz ósea, susceptible de posterior mineralización.
Osteotropismo: Capacidad para formalizar hueso en presencia de células osteogénicas.
Osteofilia: Afinidad para que se produzca la aposición ósea pero sin formación. Propiedad del tejido aloplástico mineralizado.

Tipos de injertos óseos

Según procedencia

Atendiendo a su presencia, podemos clasificar los diversos tipos de injertos óseos en:

  • Autógenos
  • Alógenos
  • Xenógenos
  • Aloplásticos

De todos los anteriormente mencionados, el estándar dorado y material de primera elección para la cirugía ósea reconstructiva es el hueso autógeno.

Según morfología:

Bloque monocortical, corticoesponjoso, biocortical o tricortical
Particulado: Podrá dividirse en diferentes categorías, comprendida por fragmentos óseos, hueso granulado o chips. Según su tamaño, estos a su vez pueden ser de naturaleza cortical, esponjosa o mixta.

Según origen embriológico:

Osificación intramembranosa: Frontal, parietales, occipital, temporales. La mandíbula, el maxilar superior y el hueso cigomático.
Osificación endocondral (huesos cartilaginosos): Hueso de la base del cráneo, de la columna vertebral, de la pelvis y de las extremidades.

A modo de observación, el martillo presenta una doble osificación.

Ventajas e inconvenientes del uso del hueso intraoral:

Las ventajas son las siguientes:

  • Baja morbilidad general
  • Proximidad al área de recepción
  • No hay presencia de cicatrices visibles
  • Es de origen endomembranoso, lo que significa que habrá una rápida vascularización y una mínima reabsorción.

Los inconvenientes son los siguientes:

  • Existe una cantidad de hueso limitada
  • Morbilidad local
  • Predominio cortical (Escasez de células pluripotenciales)
  • Dificultad de acceso relativa.

Pruebas diagnósticas

Anamnesis y exploración general y oral. Montaje de modelos en el articulador para realizar el correspondiente encerado diagnóstico. Analítica general y pruebas de coagulación.

  • Exploración radiológica mínima:
  • Ortopantomografía
  • Telerradiografía: Cuando se aborde el área medio – sagital.
  • Radiografía retroalveolar con técnica paralela tanto del área a injertar como de la zona donante.

Si embargo, resulta muy recomendable el que dispongamos de una Tomografía Axial Computarizada Multiplanar para así poder valorar correctamente de forma prequirúrgica de la zona a injertar, la ubicación de las estructuras nobles, tanto del área como de la receptora, así como del estado de salud de las áreas adyacentes (senos maxilares, fosa nasal, alveolo dentario inferior…)

En caso de ser pertinentes, se realizarán las interconsultas que fueran necesarias con los especialistas que proceda, obteniendo de los mismos un informe por escrito.

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