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Métodos generales de obtención de hueso de metáfisis tibial

Publicado por Dr. Dario Vieira el 18 octubre 2015 en Implantes dentales

Los métodos de obtención de hueso de metáfisis tibial son muy diversos, aquí enumeraremos únicamente unos cuantos de ellos.

Filtros de hueso conectados al aspirador

Existen una gran multitud de versiones comerciales. Estos requieren del empleo de doble aspiración: Una de ellas destinadas a las secreciones y a la sangre, y a la otra dedicada exclusivamente para la recogida selectiva de hueso que se desprende del fresado de la zona donante. En general, éste se trata de un hueso de partícula muy fina, con pocas células viables.

Rascadores o afeitadores óseos

Obtienen hueso de una forma muy simple, con una buena manejabilidad y con una mínima morbilidad. Son especialmente útiles en las zonas con predominio cortical, tales como el proceso cigomático, la rama mandibular, la pared lateral del seo o el mentón.

Trefinas

Instrumento de gran utilidad para conseguir pequeños fragmentos de hueso cortical o corticoesponjoso de una forma rápida y segura. Su uso requiere sin embargo de una cierta pericia, y es que pueden resbalar sobre la zona donante lesionando áreas vecinas. Según el área a tratar, se puede montar tanto en pieza de mano recta como en contra – ángulo. Habitualmente, se emplean para obtener hueso que será posteriormente particulado, aunque también se pueden emplear como pequeños bloques, siendo éstos de muy fácil manejo y colocación.

Instrumentos cortadores de hueso

Como escoplos o pinzas gubia. Resultan de utilizad para la zona retromolar, la tuberosidad maxilar, la espina nasal, así como para el empleo combinado con otros métodos de obtención, ya sea para la luxación de fragmentos o para su recorte, permitiendo de esta manera la correcta adaptación al lecho receptor.

Material mecánico de ostectomía

Fresas, sierras oscilantes o reciprcantes, discos, instrumental ultrasónico, etcétera.

Serán las preferencias del profesional las que determinen el empleo de una u otra alternativa sin que se pueda recomendad ninguna de forma universal.

Áreas para la obtención de injertos óseos intraorales

Maxilar superior

  • Tuberosidad el maxilar: Hueso esponjoso, de una baja consistencia con gran cantidad de células osteoprogenitoras. Puede ser empleado como aporte de medular y también de contical en caso de existir ésta.
  • Torus o exóstosis: Inconstante, pueden existir en cualquier localización pero son más frecuentes en la línea palatal media y por vestibular en relación a las raíces dentarias. Se trata de un hueso de predominio cortical.
  • Espina nasal: Hueso cortical, de escasa cuantía que resulta especialmente útil en el tratamiento de pequeñas deshicencias o fenestraciones en el área de los incisivos superiores.
  • Áreas edéntulas: Que no vayan a albergar implantes dentales.
  • Paladar: A nivel de los dientes anterosuperiores, excelente hueso que además es de fácil acceso y baja morbilidad, especialmente indicado para el relleno de defectos en los alvéolos, se obtienen mediante trefina entre 5 y 9 milímetros de diámetro, la forma biselada en un extremo y cilíndrica en el otro facilita sobremanera su impactación en el interior de los defectos de dos, tres o cuatro paredes, siendo posible la regeneración de defectos horizontales, verticales y combinados.
  • Cigoma: Hueso ebúrneo del que se pueden obtener algunos fragmentos óseos mediante trefina. Si bien se suelen emplear los rascadores para la obtención de virutas óseas que resultan especialmente útiles (gracias a su accesibilidad y proximidad) para el relleno de cavidades sinusales en procedimiento de sinus lift.

Maxilar inferior:

La localización más frecuente para la toma de injertos intraorales es la región retromolar o el mentón. En general, se recomienda evitar la anestesia troncular del nervio alveolo dentario inferior, por ser la mayoría de las veces innecesaria y para que su nocicepción sirva como orientación a la hora de respetar la integridad del mismo.

Mentón: Zona de gran accesibilidad. Esta permite la obtención de hueso cortical, corticoesponjoso y medular (la cantidad es variable, siendo habitualmente más abundante en pacientes jóvenes). Es un área apta tanto para la obtención de hueso particulado como en bloque.

En pacientes que ya tienen una edad avanzada es frecuente la degeneración grasa de la medular, siendo ésta por lo tanto pobre en células pluripotenciales.

Descripción de la técnica:

Incisiones:

Se pueden practicar tres tipos de incisiones generales para el acceso al mentón:

1.- 10 miímetros por debajod e la línea mucogingival, extendiéndose hasta distal de los caninos. Se incide por planos (mucoso y muscular) y se levanta el colgajo a espesor total. Requerirá una sutura por planos para evitar la dehiscencia de la sutura. Postoperatorio moderadamente doloroso.
2.- Intrasulcular: De fácil ejecución, no recomendada en pacientes con periodonto fino. El cierre se realizará mediante sutura interdental. Suele presentar un mejor postoperatorio que cuando se realiza la sección del tejido muscular.
3.- Combinada: Intrasulcular por distal a la emergencia nervio mentoniano y en mucosa alveolar por mesial al mismo, especialmente indicada para la obtención de grandes bloques.

Despegamiento:

A espesor total. No se recomienda levantar el colgajo más allá del borde inferior del mentón para evitar la pérdida de tono muscular y su reinserción en una posición más caudal, con la consiguiente alteración estética.

Ostectomía

Se practicará siguiendo las necesidades y las preferencias del cirujano, siendo posible la realización de diferentes diseños.

Límites de la ostectomía:

– 5 milímetros coronal al borde inferior del mentón
– 5 milímetros apical a los ápices dentarios.
– 5 milímetros mesial al borde anterior del forámen mentoniano.
La profundidad de la corticotomía depende del espesor de la cortical, introduciéndose hasta 2 – 3 milímetros en la medular para así minimizar el riesgo de lesiones nerviosas del ramo incisal.

Incluir la porción media del mentón no modifica la morfología del perfil.

Tres diseños de ostectomía que se pueden practicar a nivel sinfinsario:

A.- Empleo de trefinas.
B.- Dos bloques de mediano tamaño.
C.- Bloque único.

Contraindicaciones

Al margen de las contraindicaciones generales, también debemos destacar las siguientes:

Pacientes con altura facial inferior corta, por ser difícil o imposible respetar las distancias de seguridad.
Ausencia de medular (para la toma de injertos en bloque).

Cuerpo mandibular:

Zona de obtención predominantemente de hueso cortical, aunque en ciertos casos se pueden obtener fragmentos corticoesponjosos. Se trata en general de un área segura, teniendo especial cuidado en no lesionar el nervio alveolo dentario inferior, en caso de ser hueso particulado su obtención no presenta dificultad con la salvedad de ser un hueso compacto que requiere el empleo de instrumental perfectamente afilado o de material desechable.

Descripción de la técnica:

Incisión: mediante bisturí frío o eléctrico, incidir la mucosa alveolar ligeramente vestibulizada extendiéndose desde distal de la emergencia del forámen mentoniano al borde anterior de la rama ascendente, menos frecuente es la incisión intrasulcular amplia, desde los dientes anteroinferiores al trígono retromolar, similar a la que se realiza en las técnicas de lateralización del nervio alveolodentario inferior.

Ostectomía:  Con el material de preferencia del cirujano, se procederá a la delimitación del área donante. Las líneas de ostectomía se extenderán hasta la medular, debiendo superponerse en sus extremos para facilitar así su remoción. Por último, mediante escoplos o botadores se luxa el injerto, se coloca material hemostático y se procede a la sutura.

Trígono retromolar

Se puede realizar una incisión análoga a la que se practica para la exodoncia de los terceros molares retenidos o a la anteriormente descrita. Puede obtenerse de forma conjunta con el área del cuerpo mandibular.

Rama ascendente: Al igual que en el área del trígono, se pueden combinar las áreas, siendo la normal la obtención simultánea en las distintas zonas mandibulares. Se trata por lo tanto de una clasificación más académica que clínica.

Apófisis coronoides:

Hueso cortical de difícil acceso y cantidad limitada.

Torus o exóstosis:

Sobre todo de localización lingual a los premolares, al igual que ocurre en el maxilar superior son de predominio cortical. En determinados casos, pueden ser de un volumen considerable.

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