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Accidentes durante la preparación de conductos radiculares

Publicado por Dr. Dario Vieira el 8 Mayo 2015 en Odontologia

En la primera parte de este artículo hablaremos sobre cuáles son los accidentes y complicaciones que puede sufrir el paciente durante la preparación de los conductos radiculares, los que se dan con una mayor frecuencia y cuales son las causas de estas, así como la forma de evitarlos.

Escalón o reborde en conductos radiculares

La prevención constituye, sin ninguna duda, la mejor manera de evitar este tipo de accidente de procedimiento durante la preparación biomecánica de un conducto; motivando su aparición una dificultad para alcanzar la longitud de trabajo determinada con la conductometría.

Causas

  • Falta de atención u cuidado del operador.
  • Cavidad e acceso inapropiada, con escasa amplitud, impidiendo el acceso directo hasta el ápice.
  • Empleo de instrumentos rectos en conductos curvos.
  • No utilización secuencial de los instrumentos.
  • Acúmulo de limaduras de dentina durante la instrumentación acompañándose de una inadecuada irrigación y aspiración.

Corrección del escalón

La ausencia de la sensación táctil normal del instrumento al introducirlo en el conducto radicular, y la sensación de que el instrumento choca contra una pared lisa, nos pone en alerta sobre la posibilidad de haber creado un escalón, obligándonos de inmediato a realizar una radiografía para comprobar la situación del instrumento dentro del conducto y ver si el extremo del mismo permanente o no dentro del conducto.

Subsanar un escalón constituye en muchísimas ocasiones un auténtico reto para el operador, siendo necesario para su corrección, tiempo y paciencia.

Debemos tomar una lima de un número bajo, curvando fuertemente el extremo de la misma, introduciéndola en el conducto de manera que su extremo se deslice sobre la pared opuesta al escalón. Una vez que hemos alcanzado al longitud de trabajo predeterminada, comenzamos el limado, previa abundante irrigación, mediante movimientos verticales, manteniendo siempre el extremo del instrumento contra la pared interior del conducto.

El apoyo radiográfico, el mantenimiento apropiado de la curvatura de la lima y una abundante y constante irrigación del conducto nos conducirán al éxito frente a este tipo de accidente de procedimiento.

Instrumentos fracturados

A lo largo de la literatura se han descrito casos donde aparecen instrumentos fracturados en el interior de un conducto radicular, técnicas y maniobras encaminadas a su eliminación, qué instrumentos son más susceptibles de sufrir fracturas, influencia del tipo de esterilización, etcétera.

Pese a la angustia que la rotura de un instrumento nos puede causar, lo importante es informar de forma adecuada al apciente de la situación desencadenada, tranquilizarlo y tranquilizarnos, y finalmente resolver de forma positiva.

Instrumentos tan delicados como las limas, léntulos, ensanchadores y tiranervios, usados de manera errónea, en conductores estrechos, curvos o tortuosos, corren el peligro de romperse; de la destreza del operador juntoa una serie de precauciones que debemos de tener en cuenta, dependerá en gran emdida que el porcentaje de accidentes sea mínimo.

Causas

Pese a los avances que existen a día de hoy en la fabricación de instrumentos destinados a la preparación y conformación canalicular, la flexibilidad y resistencia son limitadas, lo que puede desencadenar, unido a un empleo inapropiado de los mismos, la rotura del instrumento en el interior de un conducto.

EL conocimiento por parte del operador de las diferentes propiedades físicas y limitaciones de los instrumentos empleados evitará en muchas ocasiones la aparición del indeseado accidente de procedimiento.

Es muy importante que repasemos a diario el estado de las limas y los ensanchadores al final de cada jornada de trabajo, sin dudar a la hora de desechar cualquier instrumento en el caso de que comprobemos cualquier tipo de alteración en su estado; igualmente; esaconsejable al final de cada semana repasar con la ayuda de una lupa de precisión todos los instrumentos que ocuan nuestro organizador, eliminando aquellos que presenten el mínimo defecto.

La irrigación abundante y frecuente durante la preparación biomecánica facilitará, no solamente la asepsia del conducto, sino el “trabajo” del propio instrumento.

Técnicas de Eliminación de Instrumentos

Desaconsejado el uso del tiranervios por su facilidad para la rotura y escasa utilidad en la terapia canalicular, conociendo las limitaciones de los léntulos, elementos extremadamente finos con claras posibilidades para la fractura o rotura, al utilizarlo con demasiada fuerza o torsión exagerada o al adoptar un aspecto quebradizo por su vejez, son las limasy en especial las más gruesas, menos elásticas que las finas y con mayor área de deformación, los instrumentos que con una mayor frecuencia nos pueden causar un accidente intracanalicular.

Un método que resulta ideal para la extracción de un objeto son los agentes químicos, quelantes, EDTA, previa irrigación con hipoclorito sódico, manteniendo el agente químico durante cinco minutos en el interior del conducto; posteriormente y con una lima del número 15, se le instrumentará lateralmente el conducto para su ensanchamiento, intentando la remoción del instrumento mediante aspiración e irrigación.

El inconveniente de este método, más ventajoso en la parte coronaria que en la apical del conducto, es que aumenta el riesgo de perforación más que el disolver la dentina de alrededor del conducto. La posibilidad de que el agente pueda sobrepasar el ápice condiciona un riesgo de irritación, no solamente para el tejido periapical sino también para la encía.

Utilizando la técnica de Masserann, se obtienen importantes éxitos clínicos, método de aplicación compleja cuando el instrumento se alojaba en el tercio apical del conducto, especialmente si el conducto era curvo.
El estuche de Masserann contiene 14 pares de trépanos, de diámetros variables entre 1’1 y 2’4 milímetros. Cada par está constituido por un trépano largo y uno corto.

El calibrador del estuche se emplea para escoger el trépano más pequeño que ajuste sobre el fragmento retenido, el cual girará en sentido contrario a las ajugas del reloj, retirando posteriormente el trépano eliminando los restos acumulados. Procederemos de manera continuada hasta exponer un tercio a un medio del fragmento.

Con la utilización de los métodos ultrasónicos para la eliminación de objetos, se obtienen buenos resultados.

El empleo de la soldadura eléctrica de una sonda con el instrumento fracturado, así como el empleo de sondas barbadas, fresas de llama o instrumentos de conductos acondicionados a la inversa constituye otro método útil.

Los estudios comparativos realizados entre el uso de la técnica de Masserann y los ultrasonidos, indican una mayor eficacia de las técnicas ultrasónicas, con un menor riesgo de perforación, tiempo de trabajo,r espetando mauor cantidad de tejido dentario y reduciendo el número de tratamiento quirúrgicos requeridos, al obtener mayor incidencia de éxitos.

Utilizando el Extractor Endodóntico Brasseler, fabricado por Brasseler Inc (Savannah, GA) el cual mediante un trépano dentario crea espacio alrededor del elemento obstructor y depositando a continuación una gota de adhesivo M – 50, dejándola actuar durante cinco minutos y realizando una sobrevuelta de 2 milímetros alrededor del elemento obstructor, se logra un alto porcentaje de éxitos.

En ocasiones nos vemos obligados a retirar del interior del conducto radicular postes intactos y fracturados.

Los postes intactos y no retentivos pueden eliminarse asiendo el muñón con unos alicates y desatornillando los postes o ejerciendo un discreto tirón sobre ellos. Existen una gran multitud de instrumentos para eliminar postes y muñones intactos no roscados, como el extractor de postes Eggler que no permite su uso siempre y cuando se proyecte una longitud suficiente del poste fuera de la raíz.

En ocasiones el debilitamiento del conducto radicular ocasionado por el operador para introducir posteriormente un poste hace que sean más susceptibles a la fractura, sobre todo si ejercemos una fuerza desmedida para eliminar el psote. La rotura de un poste roscado a ras del orificio de entrada del conducto radicular, dificulta la utilización del alicate como mecanismo de extracción, siendo necesario en ocasiones tallar un surco en la superficie fracturada mediante una fina fresa de carburo de tungsteno y desatornillar el poste posteriormente mediante un simple destornillador.

Tratamiento y pronóstico

La utilización de alguno de los métodos descritos con anterioridad dependerá siempre del enclave del instrumento obstructor.

  • Tercio Coronario del Conducto.

Empleo de limas y agentes quelantes.

  • Tercio Medio del Conducto.

La localización del instrumento en el tercio medio condiciona un pronóstico menos favorable, sobre todo si no logramos sobrepasar el instrumento durante la preparación biomecánica del conducto para realizar una posterior obturación.

  • Tercio apical del Conducto

La fractura del instrumento en este tercio puede tener un mejor pronóstico si oblitera dicho tercio apical, o bien condensando, gutapercha reblandecida, en torno a él.

Si el fragmento sobrepasara el tercio apical, está indicada la cirugía apical, eliminando el fragmento bien por vía intraoperatoria o empujando hacia coronal, con el consiguiente sellado.

Prevención

Sin lugar a dudas, la prevención de la fractura será nuestro más importante objetivo, siendo aconsejable adoptar las siguientes medidas para extremar las precauciones:

  • Comprobar el estado de las limas antes y después de la instrumentación.
  • Irrigar el conducto previa introducción de las limas, lo que facilita el corte y previene la posible fractura.
  • Secuenciar el uso de las limas.
  • Desechar con frecuencia las limas de números bajos.
  • No forzar los instrumentos si están obstruidos.
  • Reducir el empleo de instrumentos rotatorios dentro del conducto.
  • Limitar el uso de tiranervios y léntulos a sus funciones estrictamente válidas.

Estas son algunas de las causas más comunes de accidentes en la preparación de los conductos radiculares, en otro artículo seguiremos hablando de ellos, cuales son las formas más eficaces de prevenirlos y cual es la práctica terapéutica a seguir en estos casos.

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