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Adhesión en odontología

Publicado por Dr. Dario Vieira el 23 noviembre 2013 en Odontologia

La adhesión en odontología es uno de los marcos más importantes, sino el que más. Hay una actualización constante y materiales que surgen día a día y la relación de los sistemas adhesivos con los diferentes tejidos dentales y materiales restauradores.

¿Qué es adhesión en odontología?

colocación de carillas dentalesFuerza de atracción entre átomos o moléculas de dos superficies semejantes o diferentes en íntimo contacto. Las rugosidades dificultan el contacto, después de la yuxtaposición de dos sustratos, se formarán algunos puntos de contacto e innumerables espacios libres, entonces se utilizarán sustancias para rellenar esos espacios y mantener unidas las dos superficies, se llaman adhesivos.

adhesión en estética dentalEl desafío es tener un material adhesivo que sea de fácil y rápida aplicación y que tenga afinidad a los tejidos duros dentales, esmalte y dentina, a materiales restauradores, resina compuesta, aleaciones metálicas y cerámicas. Es decir, que proporcione unión, estable y fácil de aplicar.

¿Cuál es el conocimiento actual sobre la respuesta de las estructuras dentales ante las técnicas adhesivas próximas a la pulpa o capeamientos directos?

  • La dentina es la estructura más porosa, el esmalte, es poco permeable y tiene el 2% de agua, la dentina el 12%.
  • Siendo la dentina rica en material orgánico y agua, los sistemas de adhesión necesitan tener flexibilidad para adaptarse a las diferentes condiciones en cada tejido.
  • Dependiendo de las cavidades hay que tener en cuenta qué tipo de adhesión porque no siempre se podrá aplicar directamente a la cavidad sin antes pasar por una protección dentinopulpar con otro material.
  • Hay que tener en cuenta que algunos materiales restauradores pueden ser extremadamente citotóxicos.
  • Algunos adhesivos pueden causar intensa reacción inflamatoria crónica en la pulpa cuando utilizados en cavidades profundas y en casos de exposición pulpar.
  • Los adhesivos autoacondicionantes  no generan injurias pulpares significativas utilizados en cavidades profundas, pero utilizándolos directamente en la pulpa, presentan inflamaciones.

¿La eficiencia es la misma en los varios tipos de dentina?

  • Los estudios se han realizado en dientes sanos, su ejecución es restricta al ambiente laboral.
  • La dentina afectada por caries presenta alteraciones en su estructura morfológica y recurrente del proceso de desmineralización de la caries.
  • Presentan dos capas, la dentina infectada llena de bacterias y ablandada, debe ser removida, y la otra capa es la afectada, raramente presenta bacterias y la desmineralización se puede revertir.
  • La adhesión es mejor en  dentina sana que en la afectada  ya que la presencia de ciertas sustancias como glicoproteínas pueden interferir negativamente en la conversión de los monómeros en polímeros y dificultar la capacidad de mojado del sistema adhesivo.

Hay que tener en cuenta los siguientes criterios:

  • Es inconcebible remover todo sustrato afectado por caries, es decir, tanto dentina afectada como inafectada.
  • Diganosticar la profundidad de la cavidad y selección del material. En dentina afectada con remanente de 1mm utilizar ionómero de vidrio como auxiliar y de capeamiento. Cavidades medias afectadas de 1 a 2mm se puede aplicar directamente el sistema adhesivo.

¿Cómo debo proceder para promover adhesión en dentina esclerótica?

  • Resulta de la acción crónica de las lesiones de caries, como una forma de defensa del complejo dentinopulpar ante la injuria. También se pueden observar lesiones cervicales no causadas por caries, abrasión y erosión, con aspecto brillante, ausencia de sensibilidad y color amarillento oscuro.
  • Todas estas alteraciones, influyen en la adhesión, impidiendo la permeación de los monómeros.

El profesional ha de tener en cuenta:

  • Desinfección de la superficie, administrar clorhexidina previamente al protocolo adhesivo.
  • Aumento del tiempo de acondicionamiento del gel, ácido, ya que al ser mayor el contenido mineral de esta dentina, hay mayor resistencia al acondicionamiento ácido.
  • Selección preferente del sistema adhesivo. El sistema etch and rinse es el más indicado, siendo el menos indicados los sistemas autocondicionantes por su menor acidez.
  • Acondicionamiento extra de esmalte marginal previamente a la aplicación del sistema adhesivo.
  • Utilización de liners (resina de baja viscosidad). No todas las lesiones cervicales no causadas por caries son escleróticas. En casos como abfracciones, sensibilidad local, se puede utilizar el sistema adhesivo etch and rinse.

¿Cómo realizar adhesión en los diferentes materiales resatauradores?

  • Hay dos tipos de procedimientos, directos, en los que se realiza directamente en la cavidad oral y los indirectos, en los que la restauración es parcial o totalmente confeccionada fuera de la cavidad bucal como las carillas sin tallado dental, en laboratorio o en el propio consultorio para posteriormente adherir.
  • Antes de cualquier ejecución, es importante un correcto planteamiento del caso  y escoger bien el material a emplear, así como la forma de confección.
  • En la técnica directa, las restauraciones de resina compuesta son polimerizadas junto a la capa de adhesivo aplicada en la estructura dental y en la indirecta son polimerizadas previamente a su cementación en la estructura dental.

Materiales restauradores directos:

  1. Resina compuesta: es simple, la aplicación es inmediata. Hay que controlar el tiempo según la extensión de la cavidad, es importante el control de la humedad. Factores como la geometría de la cavidad, volumen del material restaurador, modo de fotoactivación, relación carga-matriz de la resina puede interferir aumentando o disminuyendo esa tensión.
  2. Amalgama adhesivo: es cada vez menos frecuente, pero es práctico, rápido de trabajar, de bajo costo y menos crítico que la resina. Tiene autoveda con el pasar de los años. Esta técnica fue desarrollada utilizando un cemento resinoso sobre el adhesivo y condensando la amalgama durante la polimerización de este cemento, propiciando el microembricamiento entre ellos, manteniendo la ventaja del sellado inmediato obtenidos con el sistema adhesivo en la estructura dental.

Materiales restauradores indirectos:

  1. Composites indirectos: las piezas de resina compuesta de laboratorio necesitan tener la superficie interna asperizada, propiciando el microembricamiento del cemento. Hay que aplicar ácido fluorhídrico sin exceder de los 40 segundos. Después se puede utilizar silano, la polimerización es situación esencial para que haya unión química entre las partes involucradas.
  2. Restauraciones metálicas fundidas, coronas metálicas o metalocerámicas: La unión química entre óxidos metálicos de las piezas hechas con aleaciones alternativas y el cemento resinoso a través de las moléculas bifuncionales de primers metálicos no es suficiente por sí solo, se recomienda la asperización interna de la pieza con puntas diamantadas o con arenados de óxido de aluminio o sílice. Las piezas metálicas imposibilitan el paso de la luz y la activación del cemento.
  3. Cerámicas de bajo tenor cristalino o ácido susceptibles: hay que utilizar ácido fluorhídrico, el arenado con óxido de aluminio. Aplicar silano, las piezas espesas o coronas necesitan el uso de sistemas de activación doble o química.
  4. Cerámicas de alto tenor cristalino o ácido resistentes: no utilizan ácido. Enarenado con óxido de aluminio, posterior aplicación de primer metálico y silano, así se forma una superficie con radicales libres para reaccionar con el sistema de cementación.
  5. Pinos intra-radiculares: hay que conocer si es de vidrio, de carbono …, se limpian con alcohol, silano. Se puede poner una capa de bond, o cubrir con el cemento resinoso, es mejor utilizar sistemas de activación química o dual, adhesivos compatibles con el cemento resinoso es  importante.

¿Qué es un sistema adhesivo y cómo funciona? Compuestos de Acido, Primer y Bond.

  • Ácido: interactúa con los tejidos dentales, limpia y desmineraliza. Este ácido permite la remoción del frotis, capa que se forma del resto de minerales provenientes de la turbina, aceites, fresa….
  • Primer: contiene solventes hidrófilicos va a penetrar donde hay  presencia de agua, aunque sus solventes actuarán llevando el agua. En esa superficie parcialmente desmineralizada, estarán monómeros adheridos, facilitando radicales libres para conectarse a los monómeros hidrófobos del bond. La humedad es fundamental para el éxito del adhesivo, después del enjuague  de ácido, se ve la superficie brillante pero sin agua, humedad ideal de la dentina.
  • Bond: el adhesivo. Generalmente,  son fotoactivados, o incluso de cura doble o solo químicamente activados, denominados autocurados , recomendados estos últimos  cuando no se tiene la seguridad  de la luz del aparato fotopolimerizador al material o piezas más espesas o cerámicas.

¿Cómo entender y evitar la sensibilidad postoperatoria?

Los dentistas profesionales se encuentran día a día  con la sensibilidad postoperatioria, sobretodo en la sustitución de restauraciones de amalgama por nuevas de resina o después de la cementación de piezas protésicas. Veremos recomendaciones y cuidados:

  • Profundidad de la cavidad: es importante ya que hay muchas restauraciones de amalgama que  no presentan ningún material de envoltura y base y por ello están sometidos a cambios de temperatura sin haber protección térmica y que debido al estado subclínico de la inflamación crónica no alcanzaba el umbral del dolor del paciente. Por ello hay que radiografiar la región siempre y evaluar la profundidad de la restauración.
  • Uso de puntas ciegas:utilizar puntas diamantadas y nuevas ya que la muy utilizadas pueden provocar poco desgaste y mucho atrito sobre la superficie, generando calor y pudiendo dañar el tejido pulpar.
  • Ausencia o escasez de refrigeración:es importante no generar mucho calor ya que puede dañar el complejo dentinario y desencadenar sensibilidad. Aconsejable turbinas con 3 salidas de agua, hacer cortes estratégicos que posibiliten el desprendimiento en bloque.
  • Remoción inadecuada del tejido cariado: remoción del tejido infectado, pero manteniendo la dentina afectada.
  • Deshidratación dentinaria: el secado excesivo de la dentina puede causar posterior dolor, puede resultar en el colapso de la estructura de fibrillas colágenas. Ha de haber agua en la superficie dentinaria después del ácido, que conducirá el primer a los monómeros adhesivos.
  • Aplicación sistema adhesivo cerca de la pulpa: más cerca de la pulpa=mayor permeabilidad. Proteger la región con materiales no agresores a la pulpa.
  • Polimerización deficiente: adhesivo y resina son tóxicos para la pulpa, por ello hay que polimerizar bien.
  • Formación hendiduras marginales: se generan por grandes tensiones, que superan la resistencia de la unión del adhesivo, permitirán percolación de fluidos y bacterias, este sellado incompleto puede ser causado durante la polimerización.
  • Aprisionamiento de burbujas: puede darse con el uso de adhesivos convencionales, provocando sensibilidad esporádica, debido a la trasudación de fluido dentinario debajo de los monómeros hidrofóbicos después de la evaporación de solventes y antes de su polimerización, que pueden quedar burbujas.

¿Cómo aumentar la durabilidad de las interfaces adhesivas?

Lo mejor es preservar esmalte en la cavidad. En relación a la dentina, es la obtención de  una mayor impregnación del sustrato dentiranerio a través de los componentes del sistema adhesivo, reduciendo la absorción de agua y degradación de fibrillas colágenas.

Recomendaciones:

  • Utilizar sistemas etch and rinse.
  • Acondicionar esmalte con ácido fosfórico antes del primer.
  • Aumento tiempo polimerización del adhesivo.
  • Usar inhibidores de enzimas colágenos, aún hay investigaciones sobre el tema.
  • Mejora de la impregnación del adhesivo, aumento en el tiempo de aplicación, agitación vigorosa durante y asociación de corriente eléctrica durante la aplicación garantiza la penetración de los componentes y una mejor unión de materiales a los sustratos dentales.

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