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Cáncer oral: Factores pronósticos del la enfermedad

Publicado por Dr. Dario Vieira el 25 diciembre 2015 en Odontologia

El cáncer oral es la más peligrosa de las patologías. Debe conocerse  cuanto antes a fin de poder ser tratada con el mejor pronóstico que sea posible. Es un entidad frecuente que se localiza en la boca del paciente, así como en las estructuras periorales, en concreto los labios, y que tiene tendencia a incrementarse. Su pronta localización resulta fundamental a fin de conseguir evitar su alta tasa de mortalidad.

Cáncer oral: Factores dependientes de la enfermedad

Localización y aspecto tumoral

El cáncer de labio es el que presenta un mejor pronóstico. Tiene peor pronóstico aquellos cánceres del paladar, con supervivencia a los 5 años menor al 40%, los del trígono retromolar con un porcentaje menor al 30%, o los de base. Peor pronóstico los tumores ulcerados y los sangrantes.

Estadiaje

Presentan mejor supervivencia los tumores menores de 4 centímetros. En el paladar el grado T es un factor muy importante. Relación directa entre el tamaño del tumor y la presencia de metástasis ganglionares. La presencia de una sola metástasis linfática desciende las expectativas a los 5 años en un 45%. Mejor supervivencia en los pacientes con metástasis en la parte superior del cuello que en los que presentaron las metástasis en la parte inferior.

Velocidad de crecimiento: La velocidad de crecimiento tumoral puede ser un factor pronóstico en los CCE intraorales.

Patrón histológico

Existe una relación entre el grado de diferenciación y el pronóstico. Se ha señalado que la graduación de Broders no tiene valor pronóstico en el cáncer oral. Los sistemas multifactoriales estudian y puntúan varios parámetros del tumor y de la interfase. Este sistema ha sido empleado para la evaluación del CCE del labio, paladar, lengua, suelo de la boca, encía y reborde alveolar. Se reconoce un peor pronóstico en las puntuaciones más elevadas. Aparece un aumento de la puntuación histológica a medida que aumenta el estadio clínico. La frecuencia de mitosis y el estadio de invasión profunda se relacionan de forma significativa son la extensión de la enfermedad. Peor pronóstico por los casos que presentaban “modo de invasión” más elevado.

Se ha demostrado que el único factor de riesgo significativo era la profundidad de la invasión. Anneroth y Hanset encontraron una correlación entre el valor medio total de malignifad y los parámetros a excepción de la “tendencia a la queratinización· y la “respuesta inflamatoria”. Rasgon y colaboradores demostraron una correlación entre el infiltrado inflamatorio y la presencia de metástasis ganglionares. Los parámetros morfológicos varían a medida que aumenta el grado de malignidad con una clara correlación entre la puntuación histológica y el pronóstico general. El grado histológico de malignidad era mayor en los pacientes con metástasis, y estaba relacionado con el espesor tumoral. Martínez – Gimeno y colaboradores señalan como parámetros pronósticos a la invasión microvascular, el grado de diferenciación, la categoría T, el espesor tumoral, la infiltración inflamatoria, la interfase tumoral y la infiltración perineural.

Invasión perineural

No se ha encontrado relación entre la invasión perineural y la diseminación linfática. No obstante, las recurrencias son más frecuentes y la supervivencia menor.

Vascularización tumoral

Se ha encontrado relación entre la invasión vascular y la afectación de los ganglios linfáticos cervicales. Por otro lado, tendrían una mejor supervivencia los tumores que presentan una alta densidad vascular.

Espesor tumoral: Spiro y colaboradores demostraron que el espesor es una variable pronóstica importante. Estaría indicada una cirugía agresiva en los tumores con grosores de 3 milímetros o más. Existe una marcada correlación entre la aparición de metástasis y el aumento del grosor del tumor. Los tumores con espesores superiores a 6 milímetros presentan una peor supervivencia. Los 8 milímetros serían el valor límite de riesgo en cuanto a la aparición de metástasis. En los pacientes con T1 y espesor superior a 10 milímetros, estaría indicada la cirugía del cuello. Martinez – Conde reconoce que los tumores que recidivaron tenían un espesor medio que los no recidivantes. Se ha demostrado que existe una relación entre el espesor de la biopsia preliminar y el de la pieza final.

Morfometría tumoral

La medida de la actividad miótica carece de un valor exacto y otros parámetros son difíciles de cuantificar morfométricamente. Barry y Sharkey clasificaron a las células neoplásicas evidenciando una pérdida progresiva de la diferenciación, pero no existe relación con la aparición de recidivas locales y el pronóstico. Se ha observado que a un espesor mayor tumoral corresponde a un mayor perímetro nuclear medio de las células.

Contenido nuclear de ADN

Holms y colaboradores, comprobaron que los pacientes con tumores diploides tenían un pronóstico mucho más favorable. Se encontró una marcada disminución de la supervivencia en aquellos que tenían tumores muy ancuploides. Para Kokal y colaboradores, el contenido de ADN era el factor independiente pronóstico más importante. Saito y colaboradores no reconocen diferencias en la aparición de recurrencias, pero sí en la incidencia de metástasis ganglionares. La valoración de las regiones nucleolares organizadas puede ser de gran utilidad a modo de marcador, tanto diagnóstico como pronóstico en los CCE de cabeza y cuello.

Alteraciones genéticas

Meredith y colaboradores señalan que la amplificación del cromosoma 11q12 es un importante marcador biológico de peor pronóstico. Akerwall y colaboradores sugieren que los tumores con cariotipo complejo se asocian a un peor pronóstico. Estudiando los niveles de p53 no se ha encontrado una clara correlación con la progresión de la enfermedad neoplásica.

Factores dependientes del tratamiento

En general, en los COCE iniciales las tasas de supervivencia después de tratamiento con radioterapia o cirugía aisladas son comparables. Los resultados en los COCE avanzados son mucho más pobres que en los iniciales. Con radioterapia aislada se obtiene una supervivencia del 25% en estadio III y del 15% en estadio IV, y con cirugía aislada o con cirugía y radioterapia del 60% en estadio III y del 30% en estadio IV.

Tratamiento del tumor

Cuando se emplea radioterapia aislada, la supervivencia sólo es de un 25%. La tendencia actual hacia el tratamiento quirúrgico o combinado ha elevado las tasas de supervivencia al 50%. La radioterapia ha demostrado ser tan efectiva como la cirugía en los estadios tempranos. EL empleo de radioterapia externa se ha asociado con altas tasas de recidiva, morbilidad debilitante, y secuelas serias a largo plazo. Con radioterapia intersicial aparece una supervivencia del 98% en T1, 89% en T2, 77% en T3 y 21% en T4. Otros autores consiguen un 100% de supervivencia en los estadios T1 y T2, frente al 80% con el tratamiento quirúrgico. Muchos centros se inclinan por el tratamiento quirúrgico.

Márgenes quirúrgicos: Los tumores de mayor tamaño y con invasión perineural exhiben los mayores porcentajes de márgenes positivos. La biopsia intraoperatoria resulta adecuada para valorar la negatividad de los márgenes positivos en el 21,3% de los casos a pesar de biopsias negativas. Con márgenes positivos la incidencia de recidiva es de casi el 80%. Brennan y colaboradores encuentran mutación de la p53 en más del 50% de los casos con márgenes histológicamente negativos.

Radioterapia postoperatoria

Algunos autores han señalado que el retraso en la iniciación de la radioterapia después de la operación incrementa la tasa de recidivas. Sin embargo, otros no hallaron diferencias significativas en el control de la enfermedad en este sentido.

Quimioterapia

Los factores que permiten pronosticar la respuesta tumoral a la quimioterapia son todavía poco conocidos, y están relacionados con la edad del sujeto: SU estado general, el grado de diferenciación tumoral, la localización del tumor y el tipo de tratamiento.

Tratamiento ganglionar cervical

El pronóstico del COCE varía de forma considerable según el tipo de disección cervical practicada. Los estudios muestran una supervivencia similar de los pacientes sometidos a disección cervical selectiva y secundaria a la aparición de metástasis cervicales.

Otros factores pronósticos

Numerosos estudios han demostrado una relación entre las transfusiones sanguíneas perioperatorias y un peor pronóstico. Aún no está claro cuál es el mecanismo por el que se produce este efecto. También se ha obtenido un significativo peor pronóstico en los pacientes que presentaron infección postoperatoria de la herida quirúrgica.

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