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Cáncer oral: Método clásico de tratamiento

Publicado por Dr. Dario Vieira el 25 diciembre 2015 en Odontologia

El tratamiento principal del cáncer oral continúa siendo a día de hoy la cirugía y la radioterapia. El empleo de una u otra modalidad terapéutica varía considerablemente entre los diversos autores que reflejan en parte las diferencias en cuanto a experiencia y en cuanto a presentación del cáncer oral en los diversos lugares. Existen algunos autores que han señalado que en un futuro podrán emplearse las modificaciones genéticas en el tratamiento del cáncer oral.

Método clásico de tratamiento del cáncer oral

El paciente con cáncer oral tendrá que ser evaluado por una comisión oncológica multidisciplinar. Esta comisión tiene que ser la encargada de determinar la mejor actitud terapéutica para cada caso individual. Esta necesidad se hará todavía más patente en aquellos pacientes en los que se tiene que emplear un tratamiento combinado. La decisión básica a tomar suele ser entre la cirugía selectiva cervical o la radioterapia radical. En el caso de escoger la radioterapia, la cirugía deberá dejarse en un segundo término, para emplearla como rescate en el caso de que se presenten recidivas.

Si en cambio lo que se escoge como tratamiento inicial es la cirugía, la radioterapia se puede usar como tratamiento adyudante, bien pre o postoperatoriamente, pese a que la intervención quirúrgica siempre es el procedimiento curativo definitivo. El principal argumento a favor de la radioterapia radical inicial es que algunos pacientes quedan curados de forma definitiva con ella, y por lo tanto, dan esquinazo a las posibles deformidades que pudieran resultar de una intervención quirúrgica. Una parte de estos pacientes en los que la radioterapia falla pueden ser rescatados por medio de cirugía, mientras que lo contrario no suele ser posible. La radioterapia rara vez funciona en pacientes que recidivan después del tratamiento quirúrgico inicial.

Tras el fallo de la radioterapia, la cirugía de rescate es más difícil, y a menudo se encuentra sujeta a menores éxitos que la cirugía como tratamiento inicial.

La decisión del tratamiento tiene que tomarse en cada caso individual., dependiendo de una serie de factores: La localización de la lesión, el estadio de la misma, la diferenciación histológica, la edad del paciente, su estado de salud, e incluso la propia personalidad. Así, pequeñas lesiones que se pueden extirpar sin dificultad y sin producir deformidades importantes, es mejor que sean tratadas por medio de cirugía. Además, la cirugía en estos casos tiene una menor morbilidad con el tiempo, ya que evita las posibles complicaciones de la radioterapia, que a largo plazo, suelen ser importantes.

Por otro lado, la cirugía permite controlar los factores histológicos, al disponer del espécimen extirpado, y en caso de que el estudio de éste muestre datos desfavorables, siempre será posible completar el tratamiento por medio de una cirugía más radical (disección cervical) o de radioterapia. Por último, la dificultad de la intervención quirúrgica aumenta en caso de producirse recurrencia tras la radioterapia. La cirugía suele ser también el tratamiento indicado en los tumores avanzados donde existe invasión ósea, en estos casos, las tasas de curación con la radioterapia son muy bajas. En ocasiones, se emplea quimioterapia preoperatoria seguida de cirugía radical y radioterapia en estos casos avanzados. Por el contrario, otros autores son partidarios de la utilización de radioterapia. La radioterapia intersticial con agujas de irdio da muy buenos resultados.

A la hora de decidir el tratamiento, la edad del paciente debe ser un factor importante. En pacientes jóvenes, la radioterapia podría inducir el desarrollo de otros tumores malignos en el transcurso de los años. De otro lado, los pacientes que tienen una edad avanzada tienen un mayor riesgo quirúrgico y toleran mal la radioterapia, especialmente la teleterapia. Aunque la edad cronológica por sí sola no es una contraindicación para la cirugía, esto debe decidirse en cada paciente de forma individualizada, según su estado médico. Esta evaluación médica deberá ser todavía más meticulosa en pacientes con edad muy avanzada.

La personalidad del paciente y su estilo de vida son factores importantes que también deben considerarse a la hora de escoger una u otra modalidad terapéutica. Es conveniente, asimismo, intentar darse cuenta de cómo reaccionará el paciente ante el trauma infligido por la radioterapia o la cirugía. En casos avanzados, la cirugía resulta inevitablemente deformante y produce alteraciones funcionales importantes en la capacidad de alimentación y comunicación del paciente, a pesar de la posterior rehabilitación y los métodos de reconstrucción mediante colgajos tisulares.

Los tumores de mayor tamaño, que infiltran en profundidad, y las recurrencias tras el tratamiento radioterápico suelen requerir cirugía radical. En este tipo de tumores, el margen de extirpación deberá extenderse por lo menos 4 centímetros. En estos casos, es muy posible que pese a no tener metástasis aparentes clínicamente, éstas se aprecien histológicamente en el material extirpado. Cuando el tumor resulta demasiado extenso como para tratarlo con radioterapia intersticial requiere el uso de teleterapia radical a una dosis de 50Gy, durante 5 semanas tanto al tumor primario como a las cadenas linfáticas de drenaje.

En algunas ocasiones, tras un periodo de descanso después de la radioterapia externa, se pueden colocar implantes en el tumor primario para proporcionar otros 30Gy en esa zona concreta.

Cuando se trata de tumores mayores, sorbe todo cuando existe afectación ósea, resulta mas complicado controlarlo con radioterapia, y siempre que sea posible deberá tratase por medio de cirugía. SI el tumor se encuentra muy próximo al periostio, pero no invade el hueso mandibular, es posible extirparlo sin resecar la mandíbula en toda su extensión. En el caso de lesiones relativamente pequeñas y adyacentes al periostio, algunos autores han propuesto resecar la cortical interna mandibular en bloque con el tumor. Después de cualquier resección ósea, es aconsejable realizar radioterapia postoperatoria, sobre todo en el caso de que exista sospecha de la persistencia del tumor en el margen de la extirpación. En estos casos, no resulta aconsejable utilizar radioterapia preoperatoria, ya que incrementa las posibilidades de necrosis ósea tras la intervención quirúrgica.

Cuando existe una gran invasión del suelo de la boca y mandíbula, se necesita una intervención de tipo comando. Estas lesiones tienen un muy mal pronóstico y su tratamiento quirúrgico produce gran deformidad e incapacidad funcional. Debido a esto, muchos autores emplearon la radioterapia externa seguido de cirugía si persiste la lesión.

El tratamiento de las metástasis cervicales tiene sus particularidades debido a ciertos factores del tumor y del hospedador. Fue Crille el primero en describir la técnica de la disección radical de cuello. La indicación clásica para la disección radical del cuello, es la presencia de ganglios linfáticos palpables. (N1). Incluso en el caso de existir nódulos fijos resulta posible realizar esta intervención.

Los resultados de la disección radical de cuello varían considerablemente, y su éxito dependerá de tres factores fundamentales:

  • Tamaño de las metástasis linfáticas.
  • Número de metástasis (más de tres indican un mal pronóstico).
  • Presencia o ausencia de rotura capsular en las metástasis.

A fin de reducir la morbilidad de esta técnica, se introdujeron diversas modificaciones. La más frecuentemente utilizada es la denominada disección radical modificada, en la que se preserva el nervio accesorio. La disección funcional de cuello extirpa el tejido linfático, pero preserva el músculo esternocleideomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio. Esta intervención cuenta con la ventaja de poder realizarse de forma bilateral. Y está sujeta a menores complicaciones que la disección clásica, pero el riesgo de recidivas tras la intervención puede ser mayor. Pueden emplearse otras disecciones parciales como puede ser la disección supraomohoidea que elimina el tejido ganglionar linfático por encima del músculo omohioideo y la glándula submaxilar, respetando la vena yugular interna, el nervio accesorio y el músculo esternocleidomastoideo. Esta intervención se basa en la escasa frecuencia de metástasis procedentes de carcinomas intraorales en el triángulo posterior del cuello.

La radioterapia bien pre o postoperatoria reduce las recurrencias a nivel cervical. No resulta frecuente emplear radioterapia preoparatoria, debido al aumento de las complicaciones de la cirugía. Lo habitual es administrar radioterapia postoperatoriamente y esto debe ser la norma, siempre que existan varios nódulos linfáticos afectados y/o extensión extracapsular, así como en cualquier paciente al que se le haya realizado una disección modificada y presente nódulos histológicamente positivos.

EN el tratamiento quimioterápico de los COCE, se han utilizado cuatro drogas principalmente: Metotrexate, bleomicina, cis – platino y 5 – fluorouracilo. Se ha tratado a pacientes con CCE de cabeza y cuello inoperables con combinación de radioterapia y quimioterapia, obteniendo buenos resultados iniciales al combinar cisplatino y 5- FU con radioterapia, pero la respuesta en el tiempo de supervivencia fue insatisfactoria.

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