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Cirugía mucogingival

Publicado por Dr. Dario Vieira el 28 Febrero 2015 en Odontologia

Las indicaciones de la cirugía mucogingival (CMG) han variado con los años. Durante el transcurso de las décadas se han llevado a cabo distintos tipos de técnicas quirúrgicas con el objetivo de 1) conseguir o ganar tejido queratinizado y 2) cubrir retracciones gingivales. la falta relativa o absoluta de encía puede dar lugar a una inflamación gingival, por impedir llevar a cabo una higiene oral correcta. Por otra parte, la retracción gingival puede afectar a la estética de la persona.

En ocasiones pueden ocurrir los dos supuestos: Que no haya encía y una parte de la raíz sea aparente. El problema es que, en la gran mayoría de casos, en presencia de retracción y poca encía, el periodoncista cree estar en la obligación de actuar para ganar encía y cubrir la raíz. Cuánta encía había que ganar no se sabía, ya que tampoco se sabía cuanta encía era necesaria, lo cual hizo que, en cada caso concreto, la necesidad de CMG dependiese enteramente del criterio subjetivo del clínico. Por su parte, cubrir la raíz presentaba muchas limitaciones técnicas si se pretendían conseguir resultados ideales.

Felizmente, distintos estudios mostraban que, en la gran mayoría de los casos, 2mm de encía pueden bastar para mantener una higiene oral adecuada, mientras la predictibilidad de las técnicas de CMG a la hora de cubrir una raíz denudada también fue claramente descrita. Con todo esto, el panorama de la CMG se ha clarificado y simplificado de una forma muy significativa en los últimos años.

Clasificación de la cirugía mucogingival

Desde un punto de vista práctico, las técnicas de CMG pueden clasificarse en dos grupos:

Técnicas para crear o ganar encía:

Técnicas para cubrir retracciones gingivales (que siempre incrementan la banda de encía):

  • Injerto libre de tejido conectivo.
  • Colgajos pediculados (traslación).

El injerto gingival libre procede generalmente del paladar y se coloca sobre el lecho receptor, conservando todo su epitelio y parte del conectivo. Con este tipo de injerto la herida palatina cicatrizará por segunda intención. El injerto libre de tejido conectivo, también de origen palatino, está formado únicamente por tejido conectivo y una vez sobre el lecho receptor se cubre en su casi totalidad por un colgajo desplazado coronalmente. Este tipo de injerto, a diferencia del epitelizado, recibe aporte sanguíneo tanto desde la base como por parte del colgajo que lo cubre. A nivel palatino, este tipo de injerto deja una herida que cicatriza por primera intención, ya que se cubre la zona donante con el epitelio que cubría al conectivo antes de extraer este último.

Por otra parte, en función de la dirección hacia la que se desplace el colgajo, los colgajos pediculados se clasifican en:

  • Colgajos rotacionales: se desplazan de forma lateral, o en sentido oblicuo desde la zona dadora hasta la zona receptora.
  • Colgajos desplazados coronalmente: se desplazan en sentido coronoapical desde la zona dadora hasta la zona receptora.

En aquellos casos en los cuales la razón e la cirugía sea cubrir una retracción, Miller sugirió una clasificación de los defectos mucogingivales que es de gran utilidad clínica, porque permite prever el grado de cubrimiento que es posible conseguir.

Esta clasificación se basa en la consideración de tres variables anatómicas: 1) margen gingival; 2) línea mucogingival, y 3), integridad o no del soporte periodontal a nivell interproximal, mescal y distal del diente con la retracción. Así, según Miller, las retracciones pueden ser de cuatro tipos.

Clase 1: Retracción de los tejidos marginales que no alcanza la línea mucogingival y en la que no hay pérdida de inserción peridontal a nivel interproximal. En estos casos, se puede obtener una cobertura del 100% de la raíz expuesta.

Clase 2: Recesión de los tejidos marginales que alcanza la línea mucogingival y en la que no existe pérdida de inserción periodontal a nivel interproximal. En estos casos se puede obtener una cobertura del 100% de la raíz expuesta,

Clase 3: Recesión de los tejidos marginales que alcanza la línea mucogingival y en la que existe pérdida de inserción periodontal a nivel interproximal, aunque ésta es coronal a la base de la recesión. Se incluyen en este apartado aquellos dientes que están mal posesionados dentro de la arcada. En estos casos, se puede obtener una cobertura hasta el nivel de tejido interproximal.

Clase 4: Recesión de los tejidos marginales que alcanza la línea mucogingival y en la que existe pérdida de inserción periodontal a nivel interproximal que alcanza o supera la base de la recesión y que, por tanto, afecta a más de una cara del diente. En estos casos no se debe realizar la cirugía correctiva, porque no existe la posibilidad de conseguir el el mínimo porcentaje de cubrimiento gingival.

Crear o ganar encía

En aquellos casos en que se necesite ganar o crear encía, la técnica de injerto libre es la primera elección. El injerto libre de encía puede colocarse en ausencia total de encía, e inclusive de mucosa alveolar, mientras que el injerto libre de conectivo necesita ser cubierto por un colgajo previamente levantado, que incluya 2-3 mm de tejido queratinizado, y al menos otros tantos de mucosa alveolar. Por ello en la zona mandibular el injerto libre de encía es muchas veces la técnica de elección, por la escasez de tejido blando, mientras que en el sector maxilar en injerto de conectivo suele ser el único utilizado, porque, aún en casos con retracción importante, suele quedar tejido suficiente hasta el fondo del vestíbulo como para liberar un colgajo de buenas dimensiones coronapicalmente que permita cubrir de forma adecuada el injerto. Cuando se compara con el injerto libre de conectivo, el injerto gingival libre es estéticamente menos agraciado, la herida palatina cicatriza por segunda intención, presenta ciertas complicaciones potenciales, como la posibilidad de hemorragias postoperatorias y en general su morbilidad es más elevada.

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