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Cirugía periodontal: técnicas para las bolsas periodontales

Publicado por Dr. Dario Vieira el 3 marzo 2015 en Odontologia

Es una cuestión de interés histórico que las primeras descripciones de técnicas quirúrgicas en terapéutica periodontal estuvieran dirigidas sobre todo a lograr acceso a las superficies radiculares enfermas. Dicho objetivo se podía lograr sin extirpación de la bolsa de tejido blando (“operaciones a cielo abierto”). Sin embargo, después hubo descripciones en las que la “encía enferma” era extirpada (los llamados procedimientos de gingivectomía). El concepto de que no sólo los tejidos blandos inflamados, sino también el “hueso infectado y necrótico” debían ser eliminados requirió la generación de técnicas quirúrgicas mediante la utilización de las cuales se pudiera exponer y resecar el hueso alveolar (los llamados procedimientos por colgajo). Otros conceptos como la importancia de conservar el conjunto mucogingival (es decir, una amplia zona de encía adherida) y la posibilidad de regeneración de los tejidos periodontales estimaron la introducción de las técnicas quirúrgicas “de medida”.

Distintas técnicas en cirugía periodontal

A continuación, se describirán los procedimientos quirúrgicos que representan pasos importantes en la generación del componente quirúrgico de la terapéutica periodontal.
El abordaje quirúrgico como alternativa para la tartrectomía subgingival en la terapéutica de la bolsa ya fue reconocido en la última parte del siglo XIX, cuando Robicsek (1884) fue pionero del llamado procedimiento “gingivectomía”. Años más tarde, la gingivectomía fue definida por Grant y col. (1979) como “la escisión de la pared de tejido blando de una bolsa periodontal patológica”. El procedimiento quirúrgico que se dirigía a la eliminación de la bolsa se combinaba habitualmente con el remodelado de la encía enferma con el objetivo de restaurar la forma fisiológica.
El procedimiento quirúrgico denominado gingivectomía fue descrito primero por Robicsek en el año 1884 y después por Zentler en el año 1918 de la siguiente manera:
Primero se establece la línea por la que debe ser resecada la encía. Tras una incisión en línea recta o festoneada, primero por vestibular y después por lingual de cada diente, se suelta el tejido enfermo y se lo levanta con un instrumento en forma de gancho. Después de la eliminación del tejido blando, se puede proceder a raspar el hueso alveolar expuesto. Esta zona puede ser recubierta entonces con alguna forma de gasa antimicrobiana o pintada con soluciones desinfectantes. El resultado obtenido mostrará la erradicación de la bolsa periodontal profunda y una condición local que podía ser mantenida limpia con mayor facilidad.
Sin embargo, la historia de esta técnica no acaba con Robicsek y Zentler. Así, el procedimiento de gingivectomía, tal y como se ejecuta hoy, fue descrito por Goldman en 1951. Anestesiada apropiadamente la zona de la dentición destinada a la cirugía, se identifican los fondos de las bolsas patológicas con pinzas marcadoras de bolsas (por ejemplo, ad modum Crane-Kaplan) o por medio de una sonde periodontal corriente. Al nivel del fondo de la bolsa se marca la encía con la hoja de fórceps (sonda) y se produce un punto sangrante en la superficie externa de los tejidos blandos. Se sondan y se generan puntos sangrantes en puntos de variada ubicación en torno de cada diente del área. La serie de puntos sangrantes establecida señala la profundidad de las bolsas en esa zona destinada al tratamiento y sirve de orientación para la incisión.
La incisión primaria, que puede ser ejecutada con escalpelo en mango de Bard-Parker o de Blake o con bisturí de Kirkland Nº 15 o 16, ha de ser trazada como para obtener un margen delgado y bien festoneado de la encía remanente. Así, en las áreas de encía más voluminosa, la incisión de be ser ubicada en un nivel más apical con respecto al nivel de puntos sangrantes que cuando se trata de encías delgadas que requieren un bisel menos acentuado. La incisión biselada estará dirigida hacia el fondo de la bolsa o a un nivel ligeramente apical a la extensión en el mismo sentido del epitelio de unión. En las áreas en las que las bolsas interdentales son más profundas que las vestibulares o linguales, es preciso remover cantidades adicionales de encía vestibular y/o lingual (palatina) para establecer un contorno “fisiológico” del margen gingival. Es frecuente alcanzar esto iniciando la incisión en un nivel más apical.
Una vez completada la incisión primaria en vestibular y lingual, se separa el tejido blando interproximal del periodoncio interdental mediante una incisión secundaria con bisturí de Orban (Nº 1 o 2) o bisturí Waerhaug (Nº 1 o 2; modificación aserrada del bisturí de Orban).
Los tejidos incididos serán cuidadosamente eliminados por medios de una cureta o un tartréctomo. Los sobrantes de tejidos se remueven con una cureta o con tijeras. A menudo hay que introducir gasas en los espacios interdentales para controlar la hemorragia. Con el campo operatorio adecuadamente preparado, se efectúa el cuidadoso detartraje y alisamiento de las superficies radiculares expuestas.
Tras la minuciosa limpieza, se sondean nuevamente las regiones dentogingivales para descubrir cualquier bolsa restante. Se verifica la forma gingival y, si fuera necesario, se la corrige con bisturíes o piedras de diamante rotatorias.
Para proteger el área incidida durante el período de curación, se debe cubrir la superficie de la herida con un apósito periodontal. El apósito debe estar estrechamente adaptado tanto a las caras vestibulares como a las linguales y también a las proximales. Se pondrá cuidado en que el apósito no sea excesivamente voluminoso, pues no sólo es incómodo para el paciente, sino que además facilita su desplazamiento. Deberá dejárselo en su lugar durante 10-14 días.
Tras el retiro del apósito, hay que limpiar y pulir los dientes. Se inspeccionan con toda atención las superficies radiculares y se elimina todo tártaro aún presente mediante una cureta. También con ésta se elimina el excesivo tejido de granulación. Se instruye al paciente para que limpie apropiadamente los segmentos operados de la dentición que ahora tienen una morfología diferente comparada con la situación preoperatoria.
A los pocos días de la escisión de los tejidos blandos gingivales inflamados hacia coronario del fondo de la bolsa periodontal, las células epiteliales comienzan a migrar sobre la superficie de la herida. La epitelización de la herida de la gingivectomía suele quedar completa ente 7 y 14 días después de la cirugía. En las semanas siguientes se forma una nueva unidad dentogingival. Proliferan los fibroblastos en el tejido supraalveolar adyacente a la superficie dentaria y se deposita tejido conectivo nuevo. Si esta regeneración se produce en la vecindad de una superficie dentaria libre de placa, se establece una unidad gingival con todas las características de la encía libre normal. Esta regeneración se produce en sentido coronario y aparece clínicamente como una ganancia de altura marginal. La altura de la unidad gingival libre recién formada puede variar no sólo entre partes diferentes de la dentición, sino también de una superficie dentaria a otra.
El restablecimiento de una nueva unidad gingival libre de reformación coronaria de tejido desde la línea de la incisión de la “gingivectomía” implica que los puntos con las llamadas “bolsas cero” aparecerán sólo ocasionalmente después de la gingivectomía. La curación total de una herida de gingivectomía toma de a 5 semanas, aunque a la observación clínica la superficie de la encía parezca ya curada después de aproximadamente 14 días. También puede producirse un remodelado de la cresta ósea alveolar durante la fase de curación.

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