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Colgajo posicionado apicalmente

Publicado por Dr. Dario Vieira el 25 Febrero 2015 en Odontologia

Al utilizar el colgajo posicionado apicalmente, también conocido como “colgajo reposicionado apical”, el terapeuta persigue no solamente eliminar la placa, el cálculo y el tejido de granulación mediante el acceso a la pared dura de la bolsa, sino también acceder al hueso, y poder reducir así la profundidad de la bolsa. En realidad, este último era el objetivo que perseguían principalmente cuando este procedimiento fue diseñado. Debido a las variaciones que ha sufrido esta técnica desde sus inicios, y a las distintas formas por la cual se realiza hoy en día, antes de entrar a describirla con mayor detalle, debemos realizar ciertas aclaraciones.

contraindicaciones

  • Donde la estética sea importante para el paciente (especialmente el segundo sextante).
  • Pacientes con una gran sensibilidad dental, ya que la cirugía aumentará la zona de raíz expuesta.
  • Pacientes con tendencia a desarrollar caries radicular.
  • En caso de pretenderse procedimientos regenerativos.

Técnica del colgajo posicionado apicalmente

La reducción de una bolsa periodontal en este tipo de cirugía se puede hacer, y se realiza a dos niveles. Por una parte, y siempre y cuando o permita la cantidad de encía insertada, eliminamos parte de la bolsa por medio de rodetes de encía que se cortarán mediante una incisión a bisel interno. Con esto se recorta la distancia del margen gingival al hueso.

En un principio, cuando realizamos estos rodetes deberemos dejar como mínimo tres milímetros de tejido coronal al nivel del hueso (lo que correspondería a la profundidad del surco estando sano), pero lógicamente, esto únicamente dependerá de la encía insertada disponible,ya que en ningún caso el afán por realizar los rodetes debe superar la necesidad de dejar una banda de encía adherida de, como mínimo, tres milímetros.

El objetivo que tiene la realización e estos rodetes (que por otra parte, no se realizaban en la técnica original que había descrito Friedman) es dejar una situación ideal individualizando por diente. Sin embargo, tal y como se ha descrito con anterioridad, no siempre se dispone de la suficiente cantidad de encía adherida (sobre todo en sectores posteriores) como para poder realizar rodetes y en estos casos únicamente se podrá recurrir al reposicionamiento apical del colgajo vestibular o lingual si se quiere reducir la profundidad de la bolsa. A este respecto es importante que el lector sea consciente de que el colgajo palatino jamás podrá ser reposicionado por no disponer de continuidad con mucosa (así como los colgajos vestibular y linguae que se separan de la mucosa por la línea mucogingival), y por lo tanto, la única forma de reducir la bolsa a este nivel será mediante la realización de rodetes, y el adelgazamiento de su grosor para así poder facilitar la reposición sobre el hueso del paladar. Esta técnica también ha sudo descrita por Friedman, y se la conoce como “Colgajo biselado”.

Como ya se ha señalado con anterioridad, para llevar a cabo la reposición del colgajo, es absolutamente imprescindible superar la línea mucogingival al realizar la disección del colgajo. Sin embargo, existen dos formas de mantener el colgajo en una situación más apical, y siempre en función de la sutura. La técnica tradicional exige la realización de incisiones liberadoras que, una vez acabada la cirugía, se suturan a la altura que se desee, fijando el colgajo a la encía intacta adyacente. En la variante más extendida en la actualidad, no se realiza ninguna incisión liberadora, asegurando la recolección apical del colgajo por medio de suturas ancladas al diente (independientes para vestibular y palatino/lingual), permitiendo su aposición al nivel que marca la posición final del hueso.

Finalmente, y entrando ya en lo referente al tratamiento del hueso, lo primero que deberemos tener en cuenta es que no siempre que se realice un colgajo de reposición apical será para eliminar hueso de soporte (ostectomía) para conseguir, como se hacía tradicionalmente, una arquitectura positiva (es decir, buscando el festoneado fisiológico), lo cual en ocasiones a significativas remociones de hueso. De hecho, en la gran mayoría de los casos, el clínico se limitará a modificar de forma ligera la anatomía del hueso, sin eliminar el soporte óseo (osteoplastia), y teniendo como único objetivo crear una situación más favorable para el reposicionamiento del colgajo (adelgazar crestas muy gruesas, realizar entradas en las furcaciones para apoyar mejor el colgajo, eliminar espículas óseas, etcétera).

Descripción detallada de la técnica

Ahora que se ya conocemos los objetivos básicos de esta técnica, y las distintas formas que tenemos de asumirlos, deberemos proceder a describir de forma detallada la técnica más extendida que se usa actualmente.

· Ejuague con colutorio de clorhexidina al 0,12/0,20% durante un minuto
· Anestesia infiltrativa en fondo de vestíbulo y paladar, y en cada una de las papilas.
· Sondar a hueso para determinar profundidad de bolsa, y realizar un punto sangrante atravesando la encía a nivel en el que se situará el cénit de nuestro rodete en función de la profundidad de la bolsa y la cantidad de encía insertada en cada localización.
· Marcaremos con la punta redondeada de un osteótomo fino, por vestibular/lingual el tamaño de los rodetes que se van a eliminar (puede que en algunas localizaciones no sea necesario o conveniente, o directamente no se puedan realizar rodetes).

· Vestibular y lingual:
– Siguiendo el contorno que marcan los rodetes, deberemos iniciar la incisión a bisel interno con la hoja #15, adelgazando y a veces eliminando las papilas por vestibular y linguae.
– Se realiza una segunda incisión intrasulcular que eliminará los rodetes a la vez que permitirá iniciar la disección del colgajo por medio de un periostótomo.
– Se diseca un colgajo mucoperióstico hasta superar la línea amelocementaria y hasta localizar el límite apical de los defectos óseos, si es que estos existieran.

· Palatino:
– Siguiendo el contorno que marcan los rodetes, deberemos iniciar la incisión a la vez que se va adelgazando el colgajo con el bisturí ligeramente inclinado hacia el hueso.
– Una vez en contacto con el hueso se realizará una tercera incisión horizontal con el bisturí de Orban que permitirá, con la ayuda de una cureta, eliminar el tejido adherido al diente, y dejará un colgajo de un grosor más reducido y manejable.
– Despegar la cantidad de tejido que sea necesaria anudándonos de un periostótomo, a fin de localizar la porción más apical de los defectos óseos, en caso de que estos existieran.

· Eliminar con cureta el tejido de granulación, especialmente por interproximal. Puede ser laborioso a nivel de molares. Utilizaremos la cureta (por ejemplo, Columbia 13-14/4R- 4L), como si fuera una azada, arrastrándola por interproximal desde vestibular, e dirección linguae hacia vestibular. El uso de aparatos mecánicos (como por ejemplo Titan) puede facilitar la tarea de forma notable.
· Una vez que el tejido de granulación haya sido eliminado debidamente nos será posible el visualizar de forma adecuada las superficies radiculares, y tendremos que proceder a desbridarlas, especialmente con aparatos mecánicos (nuevamente Titán nos será útil) y/o con curtas. Irrigaremos con frecuencia para así mejorar la visión. Muy importante: Quien ayude deberá estar pendiente de las superficies no visibles para quien opere. Con cureta, llevaremos a cabo un alisado suave al finalizar el desbordamiento.
· Una vez las superficies radiculares estén limpias, deberemos proceder a realizar la osteoplastia/osectomía, con ayuda de una fresa de bola diamantada o un cincel. El objetivo de esto será conseguir un contorno óseo lo más festoneado que sea posible, siempre respetando al máximo el hueso de soporte.

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