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Confeccionando una férula para realizar la cirugía guiada

Publicado por Dr. Dario Vieira el 11 Noviembre 2015 en Odontologia

Existen una gran multitud de formas de realizar una férula radiológica sin aprovechar una prótesis vieja portada el paciente. las dos que más se usan son las siguientes

  • La estampación sobre plancha de acetato caliente
  • A la cera perdida con resina termocurable o autocurable (como si fuera una prótesis parcial removible de resina)

Férula para realizar la cirugía guiada

Sobre un duplicado del modelo de la desdentación (parcial o total) se colocan los dientes de tablilla (de completa) con la cera que los pega al modelo, haciendo de contorno radicular; por lo tanto, son cera de faldón vestibular, visualizando cómo emergen los dientes de la encía desdentada. Para la confección de la férula de estampación sobre plancha de acetato caliente, este modelo del encerado se duplica en escayola y el duplicado se coloca sobre el aparato de vacío que realizará el calentamiento dela plancha de acetato y la estampación.

Posteriormente, se recorta la plancha de acetato, una vez enfriada, y se adapta sobre el modelo original. Este tipo de férula es poco rígida, imprecisa y muy inestable sobre el campo quirúrgico, por lo que no cumple los objetivos de una planificación previa a una cirugía con perforación ósea dirigida, ya que producirá un error sustancial en la ubicación tridimensional del implante sobre el hueso expuesto con respecto a la planificación, errores que debe estar constantemente corrigiendo el cirujano, por lo que la férula quirúrgica se convierte en un instrumento únicamente orientativo y no en una herramienta de precisión. Por el contrario, esta es fácil de realizar y resulta económica.

La férula que está confeccionada con técnica de emulado a la cera perdida se realiza con la misma técnica que la confección de una prótesis parcial o completa removible de resina. Después de colocar los dientes sobre el duplicado del modelo original, como se ha descrito anteriormente, se emulan y tras la eliminación de la cera y los dientes, se inyecta resina transparente, de tal manera que se crea un “todo” de resina con la forma de los dientes y la base de la férula.

Si existen dientes remanentes suficientes, es conveniente que la resina cubra las caras oclusales de los mismos hasta su ecuador a modo de férula de descarga, y es que esto proporcionará una gran estabilidad de la férula durante la exploración radiológica y durante el acto quirúrgico. Además, se practicará posteriormente una ventana por palatino por donde reflejar el colgajo palatino durante la cirugía. Esto, unido a la ausencia de faldón vestibular, al contorno emergente de los dientes desde la encía con su forma radicular y a la transparencia de la resina de la férula, proporciona una estupenda visión del campo quirúrgico durante el proceso de perforación ósea dirigida.

También realizaremos una perforación en el centro de cada diente a reponer, donde fijaremos los marcadores para la exploración radiológica, que en esta técnica son unos tubos de titanio de 2 milímetros de diámetro y 10 milímetros de longitud. A continuación, se pintan con polvo de amalgama mezclado con resina líquida fotopolimerizable las superficies vestibular y lingual de los dientes a reponer, con el objetivo de visualizar en la exploración del Tac l posición exacta de la futura prótesis en relación al hueso disponible. Esto permitirá calcular y medir en ángulos y milímetros con el programa SimPlant la discrepancia de angulación y posición del implante dentro del hueso con respecto a la prótesis, el tipo de componente transepitelial, su conexión con la prótesis y la carga esperada.

También es posible emplear otro tipo de material de contraste radiopaco como la resina con polvo de bario.

Una vez que se ha terminado de aplicar la resina con polvo de amalgama se reposiciona la férula radiológica sobre el modelo primario, y se coloca sobre un paralelómetro en el laboratorio, de tal forma que todos los tubos de titanio que se van a fijar a lo largo del eje longitudinal de los dientes a reponer, que realizan la labor de marcadores radiológicos y que posteriormente realizarán la labor de guía quirúrgica para la perforación ósea, estén paralelos entre sí y perpendiculares al corte axial de la tomografía. Esto permitirá la corrección posterior de posición y angulación de los tubos de titanio en función del hueso disponible encontrado con la exploración del TAC.

Los tubos se fijan con resina autopolimerizable sobre la férula radiológica y se cortan a nivel de la cara oclusal para así poder fijar posteriormente el centrador del TAC. Esto consta de una galleta que se fija a la férula y un arco extraoral que se fija en el mismo eje que los tubos de titanio de la férula radiológica para permitir el corte de los maxilares por parte del radiólogo en dirección perpendicular a la inserción del implante en el hueso y evitar de esta manera la distorsión en la medición de la cantidad e hueso disponible para la implantación.

Una vez que se ha terminado esta primera fase de confección de la férula en el laboratorio y su adaptación al centrador del TAC, se comprueba su adaptación en la boca del paciente, se le instruye en su colocación y retirada yb se le envía al centro radiológico.

Las imágenes que se obtienen son enviadas en un CD para su lectura en un ordenador personal, y se podrá comprobar si hay concordancia entre la posición del diente según el encerado y la disponibilidad de hueso subyacente para realizar las mediciones y correcciones necesarias.

En las imágenes de los cortes axial y sagital se observa la cara vestibular y lingual de la futura prótesis, el canal del tubo de titanio que utilizamos como marcador radiológico, que pasa por el centro de la pieza a reponer y que servirá para la inserción del implante durante la cirugía.

Una vez ampliada la imagen que se ha seleccionado como la ideal en el centro de la pieza a reponer, con la herramienta de pegar un implante se posiciona en el hueso y se adapta en longitud y tamaño al hueso disponible. En esta imagen, podemos observar la cara vestibular y lingual del diente a reponer. Su eje central de inserción, marcado por el tubo de titanio, no coincide con el de inserción del implante dentro del hueso disponible. Con la herramienta de medición de ángulos se medirá el ángulo que existe entre el tubo de titanio (que es la línea de referencia base o cero representado por la línea vertical amarilla perpendicular al corte axial del maxilar – línea roja- a la que están referenciados todos los tubos de titanio gracias al centrador del TAC) y el eje longitudinal del implante.

Para el implante número 1 situado a nivel del 21 esta angulación es de 19 grados en sentido lingual. Al variar la angulación de entrada del implante en el hueso también deberemos variar el punto de inicio de fresado sobre el hueso, que estaba representado por el primer punto que la línea amarilla contactaba con el hueso. Ahora, este punto está representado por la línea azul, que es el eje longitudinal del implante en su situación exacta sobre el hueso.

Para el implante número 1 situado a nivel de 21 hay una distancia de 1’5 milímetros hacia palatino, desde la línea amarilla hasta la azul.

Sucesivamente, se hace la misma operación con cada uno de los implantes que se decidan colocar. Para este caso, el número de implantes que se van a colocar tras el razonamiento y consenso con el paciente es de seis. Además, se dispone de una herramienta para pegar el aditamiento protésico, ya sea un pilar recto, pilar angulado, pilar cónico, pilar estándar o pilar UCLA. Como se dispone de la información del tamaño de la pieza a reponer, de su pared vestibular y lingual en la imagen tomográfica, se podrá elegir el más apropiado ya durante la fase de planificación. El implante que corresponde a la pieza número 16 al igual que el situado en la pieza número 15 estarán sobre un injerto de relleno de seno. El último implante se situará por detrás del encerado del 16, debido al defecto de relleno de esta zona.

Una vez que el odontólogo restaurador obtiene estos datos mediante la planificador en su PC, los remite al laboratorio junto con la férula radiológica y el centrador de TAC y el protésico vuelve a posicionar la férula sobre el modelo de trabajo en el paralelómetro. El protésico despega cada uno de los tubos de titanio que deban ser modificados y, mediante una base que permite variar ángulos y milímetros en donde ya situado el modelo con la férula radiológica, va variando la posición de los tubos según las instrucciones facilitadas por el odontólogo )bien impresión en papel de las imágenes de las, bien por su envío por correo electrónico).

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