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Contraindicaciones de la extracción dentaria

Publicado por Dr. Dario Vieira el 11 marzo 2016 en Odontologia

Resulta muy comprometido el enumerar posibles contraindicaciones de la exodoncia, ya que pueden ser relativas o absolutas bajo la influencia de múltiples factores. No obstante, es evidente que la extracción dentaria tiene pocas contraindicaciones absolutas cuando es necesaria para el bienestar del paciente, pero en los casos que comentaremos, podría ser juicioso postergarla hasta corregir o modificar distintos trastornos locales o sistémicos. Mientras tanto, se peude mantener sin molestias al paciente con la medicación que sea pertinente: analgésicos, antibióticos, etc.

En líneas generales, pueden agruparse atenciendo a la existencia de alteraciones locorregionales o a estados patológicos sistémicos.

 

Extracción dentaria: Complicaciones

Alteraciones locorregionales

Existencia de infección o proceso inflamatorio agudo vinculado con el diente a extraer.

En estos casos es difícil dar una norma general, ya que en estos procesos infecciosos odontogénicos intervienen factores locales (estado del diente, grado de infección, etc.) y factores generales (estado del paciente, existencia de posibles trastornos inmunitarios, etc. Todo ello nos obliga a estudiar cada caso de forma particular para decidir la postura a adoptar.

Ante la disyuntiva de proceder a la extracción de un diente implantado en un cuadro infeccioso agudo pueden adoptarse posturas extremas o inclinarse por una actitud más flexible. Así, podemos decidir ser:

  • Absencionistas: demorar toda intervención hasta que remita el proceso agudo.
  • Intervencionistas: intervenir en cualquier circunstancia.

Estas actitudes están apoyadas por diferentes escuelas y especialistas, con argumentos como el esgrimido por Gibaud: “No es a causa de la extracción, sino a pesar de ella, porque fue realizada demasiado tarde, que un proceso dentario ha podido tener graves consecuencias”. A esto Axhausen opone su criterio de que la extracción del diennte en terreno piógeno, en principio, no debe hacerse.

Creemos de forma general que debe adoptarse una postura flexible, y en principio apoyamos la indicación de exodoncia, siempre y cuando con anterioridad se hayan agotado (durante un tiempo prudencial) todas las posibilidades para enfriar el proceso, y se actúe en todos los casos bajo el tratamiento antibiótico adecuado. Hay que recordar que en cierta forma la bacteriemia postextracción es un factor que puede agravar el problema.

A pesar de todo, los posibles riesgos se ven compensados ante la eventualidad de que la abstención en la exodoncia agrave más el cuadro clínico, aumente las algias y se vea comprometido su estado general, lo que lleva al paciente a procesos y complicaciones graves, o incluso al exitus.

Así pues, en los casos graves deberemos actuar de forma radical, ya que podemos dominar casi todos los problemas con las terapéuticas farmacológicas usadas con criterio científico; además, la anestesia general nos proporicona la posibilidad de vencer la dificultad existente en manipular la zona con anestesia local. Estas apreciaciones ponen en evidencia que los pacientes en este estado deberán ser atendidos en un centro hospitalarios, para así poder administrar los antibióticos por vía endovenosa y asimismo poder contar con los medios técnicos y humanos para alzar, entre otras cosas, una anestesia general.

Desde la introducción de los modernos antibióticos no se suele considerar que las infecciones agudas de origen odontogénico sean contraindicaciones francas para la extracción.

Tumores malignos bucales

No se recomienda la extracción de un diente incluido en una neoplasia, puesto que puede alterar la zona del tumor primario, exacerbar su desarrollo, facilitar su diseminación, y además la herida local no curará. Se efectuará la exodoncia, si es pertinente, al hacer la exéresis de la tumoración. A efectos prácticos, el riesgo de una hemorragia es realmente muy importante.

GIngivo estomatitis úlcero necrótica de Vincent

Esta entidad nosológica representa un mal terreno para cualquier intervención quirúrgica: la virulencia de los microorganismos se exacerba y aparecen lesiones necróticas y propagación de la infección. Si no existe una necesidad urgente, debe tratarse la gingivo – estomatitis antes de la cirugía. Otra infección bucal aguda a tener en cuenta es la gíngivo – estomatitis herpética.

Tratamiento postradioterapia

Los pacientes que han sido sometidos a tratamientos con radiaciones ionizantes o de altas energías por padecer enfermedades malignas de la región de la cabeza y cuello, no son tributarios de ser sometidos a una exodoncia, ya que ésta puede acarrear con alta probabilidad la aparición de una osteorradionecrosis. Diferenciamos la extracción como mínimo un año.

En casos excepcionales, podría aceptarse esta u otra maniobra quirúrgica sobre los huesos maxilares, pero siguiendo unas pautas o protocolos muy rígidos, que serán estudiados en otro artículo.

De esta manera, esta contraindicación de la exodoncia no es absoluta, y se aplicará tanto a los pacientes que se encuentran recibiendo radiaciones del territorio cervicofacial (por padecer neoplasias primitivas de esta región, o por lesiones metastáticas) como en los casos de radioterapia de amplias zonas corporales (TBI o total body irradiation). En este último caso, además del terreno maxilar en posible mal estado, existirá una disminución de las defensas inmunitarias del enfermo.

Alteraciones sistémicas

Existen numerosos cuadros patológicos de afectación de aparatos y sistemas que pueden contraindicar la exodoncia como cualquier otra intervención quirúrgica: estos estados son del dominio del médico generalista o de los diferentes especialistas. No obstante, haremos algunas consideraciones sobre diferentes eventualidades.

Todo estado de inmunodeficiencia debe valorarse con precaución; así, por ejemplo, la diabetes y otros procesos que se englobarían genéricamente como nefropatías, hepatopías, etc, presentan, de hecho, un trastorno de la inmunidad que suele complicar el postoperatorio, pero ello no nos exime de efectuar el tratamiento correcto.

En el caso del paciente diabético, nos deberemos interesar por el tipo de terapéutica que realiza, si últimamente está compensado, si las pautas del tratamiento son correctas, si ha tomado la medicación aquel día, que haya comido como siempre, que venga acompañado, etc. En todos los casos prescribiremos una protección antibiótica, explicando al paciente de forma detallada todas las medidas habituales que se deberán realizar durante el postoperatorio. En este tipo de enfermo, la única complicación grave que debe prevenirse es la posibilidad de que presente una hipoglucemia.

En los otros casos de inmunidad deprimida, nuestra postura debe ser parecida, pero siempre contando con la opinión del ,médico especialista que controle al paciente (informe escrito) así, por ejemplo, dentro del contexto de una nefropatía, no es lo mismo que el paciente presente una insuficiencia renal grave y que por lo tanto se encuentre sometido a diálisis, a que padezca una litiasis renal que, en principio, no debería inducir a ningún tipo de complicación.

En el caso del paciente que sigue un programa de diálisis, pueden existir problemas de hemostasia (en ocasiones importantes), propensión a la infección, que sea un posible portador de virus de las hepatitis B o C, etc; esto aconseja que la pauta antibiótica y otras medidas a realizar sean controladas por el médico.

Existen casos de verdaderos trastornos graves de la inmunidad (leucemia agrulocitosis, SIDA, pacientes en tratamiento con quimioterapia antitumoral, etc. en los cuales se debe conocerse en qué fase se encuentra, cosa que sí lo puede decir el especialista en oncología; de cuerdo con éste, se decidirá la conveniencia de efectuar la exodoncia, aunque claro está, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de adoptar algún tratamiento odontológico conservador.

Si hablamos de las cardiopatías, en primer lugar tenemos que recordar que los valvulópatas y los pacientes con otros tipos de patología cardíaca deben ser tributarios de profilaxis antibiótica con el fin de prevenir la Endocarditis bacteriana que la bacteriemia de la manipulación quirúrgica puede inducir. Los pacientes que han padecido un infarto de miocardio deben ser tratados con precaución y en principio la exodoncia (al igual que cualquier manipulación dolorosa) debe estar proscrita durante los 3 a 6 meses siguientes al ataque cardíaco, que generalmente habrá sido motivo de ingreso hospitalario. Desconfiar de los casos en los que se nos refiere un infarto o crisis cardíaca pasadas en el domicilio. A los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio antiguo es conveniente remitirlos a su cardiólogo con el fin de tener una opinión actualizada del especialista y conocer el tipo de tratamiento que realizan, especialmente si toman bloqueantes beta – adrénergicos. Para minimizar posibles problemas, se recomienda usar anestésicos sin vasoconstrictores (epinefrina, etc) y administrar fármacos (si es preciso) para eliminar cualquier situación de ansiedad por parte del paciente. Los enfermos con trastornos del ritmo cardíaco presentan una problemática parecida a los que han sufrido un infarto.

Otro grupo de pacientes de riesgo son los afectados por trastornos de la hemostasia, en los cuales hay que distinguir distintos procesos o entidades de mayor o menor gravedad, pero todos ellos deben estar bajo control del hematólogo. Existen casos en principio “no graves”, como los pacientes que reciben tratamientos anticoagulantes (por ejemplo dicumaníricos como el SIntorom) que pueden ser sometidos a intervenciones de cirugía oral como la exodoncia, en la consulta del odontólogo, pero no debe tomarse la iniciativa y recomendar la suspensión del tratamiento durante 24 horas ya que la tasa de mantenimiento es diferente según cada individuo. Debemos avisar al paciente que en el caos de que se presente una hemorragia, la solución podría requerir la intervención del hematólogo.

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