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Crear o ganar encía

Publicado por Dr. Dario Vieira el 27 Febrero 2015 en Odontologia

En aquellos casos en que se necesite crear o ganar encía, el injerto libre es la primera elección. El injerto libre de encía puede colocarse en ausencia total de encía, e incluso de mucosa alveolar, mientras que el injerto libre de conectivo necesita ser cubierto por un colgajo previamente levantado, que incauya de dos a tres milímetros de tejido queratinizado y al menos otros tantos de mucosa alveolar.

Por ello, en la zona mandibular el injerto libre de encía es muchas veces la técnica de elección para crear o ganar encía, por la escasez de tejido blando, mientras que en el sector maxilar el injerto de conectivo suele ser el único utilizado, porque aún en casos con retracción importante, suele quedar tejido suficiente hasta el fondo del vestíbulo como para liberar un colgajo de buenas dimensiones coronoapicalmente que permita cubrir adecuadamente el injerto.

Cuando se compara con el injerto libre de conectivo, el injerto gingival libre es estéticamente peor, la herida palatina cicatriza por segunda intención, presenta ciertas complicaciones potenciales, como la posibilidad de hemorragias postoperatorias y en general su morbilidad más elevada.

Injertos libres

· Enjuague con colutorio de clorhexidina al 0,12/ 0,20% durante un minuto.

· Anestesia infiltrativa en fondo de vestíbulo y a cada una de las papilas.

Introducir una aguja de anestesia a través del surco del diente a tratar para confirmar que no existen recesiones ocultas (a veces, la recesión va más allá de lo marcado por el margen gingival, lo cual es importante porque determinará el pronóstico de la cirugía, así como el diseño del colgajo).

El tratamiento se inicia en la zona receptora. Al realizar el diseño de la zona receptora es imprescindible que el facultativo tenga en cuenta la necesidad de aporte sanguíneo que el injerto va a requerir. Esto quiere decir que vamos a tener que extendernos lo suficiente a lado y a lado de recesión, así como apical a ésta para que, al colocar el injerto, éste reciba suficiente vascularización.

El colgajo se hará siempre a espesor parcial (dejando el periostio cubriendo el hueso, ya que se trata de un tejido muy vascularizado). Sin embargo, el injerto también puede sobrevivir sobre hueso desperiostizado.

Las incisiones horizontales del lecho receptor se harán a nivel de la línea amelocementaria, y se extenderán hasta las líneas ángulo distales de los dientes adyacentes a la retracción. Asímismo, Las incisiones verticales se harán de manera que formen una figura trapezoidal junto con las horizontales, para así favorecer el aporte vascular en la base del injerto.

Especialmente en el caso de un injerto conectivo, como será necesario cubrirlo con un colgajo desplazado coronalmente, será de una gran importancia eliminar el epitelio de las papilas a nivel de la incisión horizontal, para que así su conectivo al descubierto se una al conectivo del colgajo. También es importante recordar que será de importancia que raspemos la superficie de la raíz a tratar antes de colocar el injerto.

Una vez preparado el lecho receptor, colocaremos una gasa mojada en suero para hemostasia y mantener la zona húmeda durante la toma del injerto. Al realizar la toma del injerto, sea gingival o conectivo, la incisión horizontal se hará aproximadamente unos 2mm hacia apical de los dientes y normalmente nos extenderemos de distal de canino a mescal de primer molar. Si se necesita extenderse más hacia distal debe tenerse mucho cuidado con el recorrido de la arteria palatina (en medial del diente y en medial entre el diente y el rafe palatino).

Al realizar la incisión horizontal vigilar que no haya bolsas periodontales en los dientes adyacentes a la zona seleccionada.

Será recomendable tomar un injerto que sea un 30% mayor que las dimensiones del defecto a cubrir, ya que este se retrae una vez extraído.

La toma del injerto gingival libre es relativamente sencilla. Se puede utilizar una plantilla (por ejemplo de “papel de plata”), que se colocará sobre el paladar reproduciendo la forma y el tamaño del injerto que queremos seleccionar. de esta forma, sólo tendremos que realizar una incisión rectangular hasta el hueso, recorriendo el perímetro del dibujo más un 30% extra para asegurarnos de que nos coja a pesar de las retracciones. El colgajo se separará del hueso por medio de un periostótomo y ayudado por unas pinzas. Una vez disecado, el injerto se introduce en una batea con suero salino. Hay que esperar sangrado en sábana abundante, inclusive con alguna arterial sangrando pulsátil: Comprimir durante 3 o 4 minutos con una gasa mojada, y a continuación cruzar la herida con un par de puntos de sutura en V. Si se desea, puede introducirse entre los puntos y la superficie de la herida una gasa de Surgicel mojada ligeramente en suero, y comprimir durante un minuto con una gasa mojada en suero. Posteriormente se pasa al manejo de la zona receptora.

El injerto conectivo es más difícil. Se recomienda utilizar la técnica de la trampilla, mediante una incisión/disección a espesor parcial en forma de L abierta, siendo el brazo largo mesiodistal, mientras que el corto se inicia en la parte mescal del largo y se dirige en oblicuo hacia la línea media del paladar (aproximadamente 0,6mm). La incisión larga transcurre a 2mm del margen gingival. Una disección más sencilla para el clínico sin experiencia, consiste en hacer una incisión como la indicada en el injerto gingival libre, pero sin llevar a cabo la cuarta incisión mesiodistal, la más cercana a la línea media del paladar.

Una vez hecha la incidió en L, se va deslizando el bisturí espesor parcial, procurando que la disección no sea tan fina que perfore el epitelio, paralelamente al recorrido del paladar, de forma que sobre la hoja del bisturí está el colgajo (básicamente epitelio) que se va separando del conectivo (como si fuera la piel de un pescado), y bajo éste, adherido al hueso, se encuentra el conectivo.
Cuando ya hemos levantado el colgajo palatino lo suficiente como para disecar el injerto conectivo, se recorre todo el perímetro de conectivo con el bisturí de forma que sintamos el hueso como tope y, una vez más, con la ayuda de un peristótomo y unas pinzas, desprenderemos el injerto conectivo del hueso.

El grosor del injerto debe ser de dos milímetros aproximadamente, aunque esto dependerá del grosor del paladar del paciente.

Como habíamos mencionado con anterioridad y para asegurarnos, será potencialmente recomendable que cojamos un injerto algo mayor de lo calculado (un 30% aproximadamente), ya que éste se retraerá una vez sea extraído.

Al suturar el colgajo en la zona donante es muy importante asegurarse de que éste no descansa más de 1mm coronal a la línea amelocementaria, porque todo conectivo apoyado en esmalte terminará en necrosis.

El injerto conectivo se inmovilizará sobre su lecho con suturas reabsorbibles de 5 . 6 ceros, en número mínimo, pero que no deben desplazar al injerto de su posición.

Una vez que el injerto haya sido suturado, deberemos cubrirlo con el colgajo levantado en la zona receptora, aunque la parte más coronal del injerto puede quedar al descubierto. Evitaremos toda la tensión del colgajo, trabajando de forma adecuada a nivel apical la musculatura y el periostio.

postoperatorio

Durante el proceso de cicatrización, el paciente debe manipular la zona lo menos que le sea posible, sin levantar el labio para ver el injerto, ni hablar gesticulando, ni cepillarse los dientes, y que las primeras 48 horas después de la intervención son las más importantes, y cualquier problema podría resultar crítico.

Enjuagar con clorhexidina 0,2& 0, 12% durante un lapso de aproximadamente 2 semanas.

Retirar los puntos del paladar a la semanas, y los de la zona receptora entre los 10 y 14 días (menos los del injerto que queden ocultos).

No deberemos cepillar la zona receptora hasta que no se hayan quitado los puntos. Entonces deberemos utilizar un cepillo especial de cirugía que podremos encontrar en farmacias, y seguir el sistema de Stillman.

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