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Diagnóstico en endodoncia

Publicado por Dr. Dario Vieira el 13 mayo 2015 en Odontologia

En toda especialidad médica, el diagnóstico es el primer y principal objetivo que se debe alcanzar. Un diagnóstico global requiere no solamente el conocimiento de las posibles patologías y pruebas diagnosticas para su estudio, sino también el conocimiento de los distintos tipos de tratamiento que son posibles. En el campo del diagnóstico en endodoncia, no iba a ser una excepción.

Diagnóstico en endodoncia: Ejemplos

Revisaremos a continuación algunas de las patologías que se dan de forma más frecuente:

Patologías:

  • Pulpar
  • Periapical
  • Endo-periodontal.

 Patología pulpar

La irritación de los tejidos pulpares puede producir un proceso inflamatorio que podríamos simplificar esquematizando de la siguiente manera: Noxa – medidores químicos – aumento de permeabilidad apilar – extravasación de líquidos al intersticio, aumento de la presión – llegada de células inflamatorias agudas (polifonucleares) – necrosis por licuefacción – llegada de células inflamatorias crónicas (macrófagos, c. Plasmáticas, liucoccitus…) – necrosis.

La posibilidad de evolucionar hacia la curación (“restituitio ad integrum” o por pequeñas áreas de fibrosis) o hacia la necrosis total de la pulpa, es muy variable y depende del momento evolutivo y del tipo de tratamiento que se aplique.

Clínicamente se trata de algo muy difícil el establecer el estado anatomopatológico en el que se encuentra la pulpa. Síntomas leves pueden corresponder a estados inflamatorios anatomopatológicos muy avanzados y viceversa.

Por esto, la clasificación de las enfermedades pulpares se basa más en los síntomas clínicos.

Como orientación, podemos destacar algunas de las pautas con las que Alfred Frank describe el grado de reversibilidad o irreversibilidad, en función de las características del dolor:

Pulpitis reversible:

  • Dolor no duradero.
  • Dolor no intenso
  • Dolor que disminuye y tiende a desaparecer al descender el estímulo térmico.
  • Pruebas eléctricas normales o ligeramente aumentadas con respecto a los dientes adyacentes.
  • Pulpa no expuesta (sin invasión de microorganismos).

Pulpitis irreversible:

  • Dolor espontáneo
  • Dolor duradero
  • Dolor intenso.
  • Dolor que permanece al disminuir el estímulo térmico. En algunos casos, puede aliviarse el estímulo.
  • Pruebas eléctricas diferentes de los otros dientes.
  • Pulpa expuesta.

Patología periapical

Se produce cuando la inflamación pulpar sobrepasa el foramen apical y afecta a los tejodos que rodean el diente.

Peridodontitis periapical aguda:

  • Anatomía patológica
  • Salida de contaminantes del conducto.
  • Vasodilatación
  • Exudación.
  • Infiltrado inflamatorio de células poliformonucleares en el ligamento periodontal.

Clínica:
– Percusión positiva
– Vitalidad positiva o negativa
– Sin afectación radiográfica

Abceso periapical agudo

Anatomía patológica
– Edema
– Infliltrado leucocitario.
– Supuración.

Clínica

  • Gran sintomatología inflamatoria.
  • Percusión positiva
  • Vitalidad negativa

– Exploración radiográfica positiva o negativa

Osteitis condensante

Anatomía patológica
– Respuesta del hueso a la irritación de la pulpa de forma continuada.
– Masa densa de trabéculas óseas irrihgulares con poca esponjosa.

Clínica:

  • Asintomática.
  • Percusión positiva o negativa
  • Vitalidad positiva o negativa
  • Área radioopaca bien circunscrita alrededor del ápice.

Periodontitis apical crónica

Anatomía patológica
– Células inflamatorias cónicas.
– Cápsula de fibras de colágeno.
– Granuloma.
Clínica
– Percusión positiva o negativa.
– Vitalidad negativa.
– Mayor o menor zona de radiolucidez periapical.
– Ensanchamiento radiológico del espacio peridiontal.

Periodontitis periapical supurativa

Abceso periapical crónico.

Anatomía patológica.

– Zona de necrosis con polimorfonucleares

– Rodeada de macrófagos y neutrófilos.
Clínica
– Puede estar asintomática.
– Fístula
– Vitalidad negativa
– Área radiolúcida

Quiste periapical

Es una respuesta inflamatoria y crónica que deriva de las anteriores formas crónicas en las que existe tejido de granulación.

– Cavidad epitelial rellena de líquido.
– Rodeada por tejido granulomatoso.
– Envuelta por una cápsula de tejido fibroso

Patología endo – periodontal

Existe una íntima relación entre la pulpa dental y el periodonto. Con unos caminos espaciosos de comunicación entre ambos, son como los conductos laterales y el agujero apical y otros más estrechos que son los túbulos dentinarios cuando se altera el cemento

Es fácil de comprender que la enfermedad de la pulpa pueda repercutir en el periodonto y viceversa, y que en algunos casos sea difícil determinar cual de ellas fue la que originó la lesión. Existen varias clasificaciones de las lesiones endo-peridoontales, dependiendo de que los criterios en los que se hayan basado sus autores sean histológicos, etiológicos o clínico

Básicamente, las podemos clasificar en los siguientes grupos que pasamos a explicar:

    • Origen endodóntico
    • Origen periodontal
    • Combinadas.

Origen endodontico

Son las lesiones de etiología pulpar. La enfermedad parte de una necrosis pulpar y a través del agujero apical o de los conductos accesorios produce una lesión periodontal y ósea, que se traduce de forma clínica en drenaje por una fístula o por el surco gingival.

El defecto periodontal es de diámetro pequeño, en una sola zona de la raíz y profundo. Puede ser asintomático o acompañarse de dolor, ovilidad, presión y percusión positivas y abceso o tumefacción. Las pruebas de vitalidad pulpar siempre serán negativas.

El tratamiento es endodóntico y el pronóstico es positivo.

Origen periodontal

Esta lesión tiene una etiología exclusivamente periodontal. Suele existir una enfermedad periodontal de forma generalizada y una buena salud pulpar.

El examen radiográfico, evidencia una pérdida ósea vertical y horizontal, generalmente en varios dientes. Las pruebas de vitalidad son positivas.

El pronóstico dependerá de forma exclusiva del tratamiento peridoontal.

Lesiones combinadas

Este tipo de lesiones está caracterizado por una lesión periodontal, que se extiende a lo largo de la raíz hacia el ápice y una lesión ósea periapical de etiología pulpar que avanza hacia la corona. El examen radiográfico muestra una pérdida de hueso que se extiende de la cresta ósea hacia apical, y a una radiolucidez ´ósea periapical que progresa hacia la corona, pudiendo ambas llegar a juntarse.

La exploración puede mostrar abcesos, movilidad, presión y percusión positivas, bolsas o bolsas periodontales con cálculos y las pruebas de vitalidad pulpar siempre negativas evidenciando una necrosis.

El tratamiento será en primer lugar endodóntico para combatir la infección periapical po perirradicular y de forma posterior periodontal, por lo tanto, el proníóstico dependerá de los dos factores que hemos mencionado con anteriorirdad.

Pruebas diagnósticas

Historia

Historia clínica

La realización de una historia coínica general del paciente debe ser la primera parte del diagnóstico. Es de mucha utilidad entregar un pequeño cuestionario para que lo rellene el propio paciente, donde trataremos de recoger los datos de mayor importancia, profundizando posteriormente en los que consideremos de más intereés.

Existen enfermedades que nos obligan a proteger con antibióticos al paciente durante el tratamiento, como son las endocarditis bacterianas, malformaciones cardíacas, fiebre reumáticas, válvulas cardíacas, prolapso de válvula mitral con regurgitación valcular, insuficiencia renal crónica, shunts sistémicos pulmonares articuciales, et´cetera.

Otro grupo de enfermedades nos obligan a tener cuidado especial con el paciente durante el tratamiento, como son las alergias, la hipertensión , la feocromocitoma, etcétera. Enfermedades que contraindican la utilización de vasoconstrictores con la anestesia. La diabetes, en la que además de la contraindicación del vasoconstrictor, debemos tener presente que los procesos reparativos están alterados y la curación se retrasa. Hay pacientes que están en tratamiento con fármacos que alteran la coagulación sanguínea, o que padecen enfermedades hematológicas como la hemofilia y que nos obligana tener mucho cuidado sobre todo con la punción anestésica, o con la grapa de aislamiento, por el riesgo de graves hemorragias. Es importante que detectemos otro grupo de enfermedades inccciosas como el SIDA, la hepatitis y algunas infecciones orales, para así prevenir su transmisión a otros pacientes y para el propio profesional.

Historia dental

El paciente suele acudir a la consulta dental por distintos motivos, pero existen cinco de ellos que son los fundamentales, y por ende, los que más consultas generan al facultati

  • Dolor
  • Estética
  • Insuficiencia masticatoria
  • Revisión periódica
  • Indicación médica

Antes de comenzar la historia dirigida por el profesional, es importante que dejemos que el propio paciente sea el que refiera el motivo por el cual acude a la consulta y sea él mismo el que describa las características de su enfermedad.

Hay que matizar bien todos los síntomas- En el caso de dolor, también hay que reconocer su intensidad, cuáles son los momentos en los que aparece, cuál es su duración, si éste se incrementa en unas determinadas posiciones o con qué alimentos, cómo influye la temperatura y a qué zonas éste es irradiado. También conviene saber, si estas molestias se presentaron anteriormente y si se acompañaron en esa otra ocasión de alguna sintomatología distinta de la que presenta en la actualidad.

No deberemos olvidar que también hay que indagar sobre posibles tratamientos que se hayan realizado con anterioridad, como fuerzas ortodónticas mal aplicadas, que han podido provocar reabsorciones radiculares, tratamientos restauradores y endodónticos o traumatismos dentarios a los que el paciente no dio importancia en su momento, y estos sean la causa de la patología actual.

Exploración

Inspección extraoral

Un examen visual de la cara, realizado en unos segundos, puede aportarnos datos que nos resulten muy relevantes, como pueden ser asimetrías faciales que indiquen la existencia de un proceso infeccioso o tumoral, fístulas, consecuencia de necrosis pulpares, etcétera.

Cambios de coloración o cicatrices en el tejido cutáneo pueden ser consecuencia de traumatismos, que nos alertarán de la posible existencia de lesiones dentarias como fisuras o fracturas dentarias, o pueden ser secuelas de infecciones víricas que han sido causadas como, por ejemplo, las secuelas dejadas por el Herpes Zoster.

Inspección intraoral

  1. De los tejidos blandos: Sistemáticamente debe realizarse un completo examen de todos los tejidos blandos como son: labios, lengua, paladar, mucosa y encías, para así poder detectar cualquier posible anormalidad.
  2. De los tejidos duros: Los dientes: No vamos a citar todas las posibles anomalías dentarias que podemos encontrar en un examen minucioso de los dientes. Solamente destacaremos algunas de las más frecuentes en endodoncia:- Maloclusiones o desplazamientos dentarios: Cualquier alteración de estas características puede determinar una patología dentaria, ósea o periodontal.- Coloración dentaria: Una diferencia de coloración dentaria en una pieza dental, puede ser un indicativo de distintas patologías pulpares, como reabsorciones, calcificaciones de los conductos, necrosis pulpares, hemorragias postraumáticas, etcétera.

También puede ser consecuencia de un tratamiento de conductos mal realizado con persistencia de pastas, cementos o restos pulpares en el interior de la cámara.

  1. Anomalías dentarias como las fusiones, dens in diente, etcétera, que a corto o largo plazo, casi siempre terminan por producir patología pulpar.
  2. Otros detalles que podemos observar y que pueden ayudarnos con el diagnóstico, son las fracturas o fisuras coronarias y las caries o restauraciones que por su extensión y localización, pueden hacernos sospechar de una afectación pulpar.

A continuación, revisaremos algunas variaciones de la forma anatómica fáciles de detectar por simple inspección y que pueden hacernos sospechar de la existencia de mayor número de raíces o conductos:

  • Premolares inferiores con una cúspide lingual de gran tamaño.
  • En los premolares superiores cuanto más grande.
  • Dientes del grupo anterior con cíngulos muy prominentes o diámetro de la corona muy grande. Es el diámetro mesio – distal, mayores son las probabilidades de tener tres raíces.
  • En los molares inferiores, o molares superiores, con un aumento de su diámetro vestíbulo lingual o palatino, no nos deben hacer sospechar de que existe un cuarto conducto.

Palpación

Se realiza con el pulpejo del dedo, recorriendo y presionando los tejidos blandos que recubren las distintas láminas vestibulares. Las zonas más significativas son los fondos del vestíbulo a nivel de los ápices dentarios.

Es de gran utilidad realizar esta exploración comparando zonas simétricas, para poder apreciar si existen procesos inflamatorios que se extiendan desde los tejidos óseos periapicales hacia las mucosas.

Inflamaciones de las mucosas, abombamientos de las láminas corticales óseas, fluctuaciones o dolor a la presión pueden alertarnos de una lesión pulpar.

Percusión – presión

Consiste en golpear de forma suave con un instrumento o presionar con el dedo sobre las diferentes partes de la anatomía de la corona de un diente.

Estas pruebas se deben realizar de forma meramente comparativa sobre distintos dientes para determinar las diferencias de sensibilidad. Denominamos respuesta positiva a la existencia de una mayor sensiblidad, molestia o dolor en un diente determinado, e indica un estado inflamatorio del ligamento periodontal de etiología pulpar o periodontal.

Una prueba de presión muy significativa para el diagnóstico de fracturas o fisuras, consiste en hacer morder al paciente con las distintas cúspides, sobre un tope o cuña de goma o madera para estimular el dolor que despierta la movilización de los fragmentos fracturados.

Pruebas de vitalidad pulpar

El frío, el calor y la corriente eléctrica aplicadas de forma correcta ala superficie de la corona dentaria, pueden aportarnos una idea muy aproximada del estado de las fibras nerviosas pulpares.

Conviene aclarar que una respuesta positiva a estos estímulos no garantiza la salud pulpar, ya que las fibras nerviosas pueden transmitir el impulso nervioso estando parcialmente afectadas. Por lo tanto, los resultados de las pruebas de vitalidad pulpar, son sólo otro dato más a añadir al resto de las exploraciones. Un problema a tener en cuenta es la dificultad de realizar estas pruebas de dientes protadores de coronas protésicas o amplias restauracioens.

Para evaluar de forma correcta estas exploraciones, deberemos comparar los dientes adyacentes y los simétricos de la otra hemiarcada. Los exámenes de vitalidad, son muy útiles para controlar como va evolucionando en el tiempo la respuesta pulpar. En el caso de las pruebas térmicas deberemos apuntar en cada control los segundos que tarda el diente en responder al estímulo y en las eléctricas la intensidad.

Estos datos son de una alta importancia y suma utilidad en traumatología dentaria, para comprobar si el tejido pulpar se recupera o por el contrario va afectándose de forma progresiva, disminuyendo paulatinamente la respuesta al estímulo.

Pruebas térmicas

Frío: Para su aplicación podemos utilizar hielo, CO2 y cloruro de etilo. El CO2 es el más fiable., pero quizás lo aparatoso del mismo no justifique su ventaja sobre los botes de spray de cloruro de etilo, más fáciles de adquirir y de aplicar.

El frío que obtenemos con el hielo, tiene la desventaja de que se funde de forma rápida y al contactar con los dientes próximos y tejidos blandos puede dar lugar a falsas interpretaciones.

Para aplicar el hielo de una forma más cómoda, podemos prepararlo en forma de barras metiendo en el congelador los recipientes de las agujas desechables o cartuchos de anestesia rellenos de agua.

Calor: La aplicación de calor es mucho menos significativa como prueba diagnóstica. La forma más correcta y menos lesiva de efectuarla es aplicando gutapercha calentada en la llama sobre la superficie coronaria. La respuesta positiva (dolorosa), puede indicarnos un estado inflamatorio pulpar (pulpitis irreversible), y la respuesta negativa una necrosis pulpar.

También podemos realizar esta prueba aplicando un instrumento caliente directamente sobre el diente, lo cual no es muy recomendable, y es por ello que la gran mayoría de dentistas no realizamos este tipo de prácticas.

Pruebas eléctricas

para su aplicación se emplean pulpómetros eléctricos de los que existe una gran variedad en el mercado.

Estos aparatos transmiten una corriente eléctrica cuya intensidad podemos regular de forma gradual hasta obtener una respuesta sensitiva en el diente. Es importante aislar el diente a explorar de los adyacentes, secarlo, emplear una pasta conductora (gelatina o pasta dentífrica) y tener en cuenta que son dos electrodos, y mientras aplicamos uno al diente, el otro estará en contacto con el labio o la mano del paciente.

Como decíamos anteriormente, todas las pruebas de vitalidad pulpar deben de ser aplicadas también sobre dientes adyacentes y simétricos para así poder comparar.

Transiluminación

La fibra óptica es un instrumento que produce una luz muy intensa, y que aplicada en las superficies linguales o palatinas de los dientes, nos puede aportar datos como la extensión de la caries o de las restauraciones, el estado de la cámara pulpar y, sobre todo, la existencia de fracturas o fisuras.

Examen periodontal

Para completar la exploración y poder establecer un plan de tratamiento con un pronóstico, es muy importante el reconocer el estado de la salud periodontal. Este exámen se hace en las Clínicas Propdental.

La realización de un sondaje alrededor de todas las superficies radiculares nos permite conocer el nivel de adhesión del ligamento periodontal y detectar la presencia de bolsas.

La movilidad dentaria de 3 milímetros o más, y sobre todo en sentido vertical, es otro de los signos de mal estado periodontal.

La evaluación de estas alteraciones, junto con los datos obtenidos en el resto de la exploración, puede influir en el pronóstico del caso de forma tan negativa que contraindiquen el tratamiento endodóntico.

Dientes con pruebas de vitalidad pulpar positiva pero con bolsas profundas y movilidad, indican que la etiología del proceso no es pulpar y por lo tanto no precisa el tratamiento endodóntico, a no ser que con el tratamiento periodontal pueda mejorarse el pronóstico.

Cuando la presencia de bolsas periodontales tanto en las superficies laterales de las raíces como en las furcas pueda relacionarse con la existencia de conductos laterales en los dientes con necrosis pulpar, el tratamiento de conductos radiculares sí puede mejorar el pronóstico del caso.

Otro signo que podemos encontrar en la exploración periodontal es el característico de las fracturas o fisuras verticales dentinarias, consistente en un sondaje profundo solamente en un punto determinado.

Esta es una situación muy frustrante para el dentista debido a su mal pronóstico, tiene otros datos característicos como son:

  • Dolor de carácter agudo durante la masticación.
  • Reproducción del dolor en la exploración por presión
  • Aumento de la sensibilidad térmica en ese diente
  • Dependiendo de la profundidad de la fractura y el tiempo de evolución peuden aparecer síntomas desde la pulpitis a necrosis pulpar.

Prueba de la cavidad

Esta prueba suele ser el último recurso para conocer el estado de la vitalidad pulpar cuando las otras exploraciones no aportan resultados de forma concluyente.

Imaginemos a un paciente con un abceso mandibular y los dientes que se encuentran a ese nivel ferulizados con coronas protésicas ceramo – metálicas. Las pruebas térmicas y eléctricas no aportan resultados fiables, por la ferulizción metálica.

En este caso, la única posibilidad apra conocer el estado pulpar, es realizar sin anestesia una cavidad en la parte ceramo – metálica con irrigación y lentamente sin irrigación en la dentina, para producir la máxima irritación térmica y detectar la sensibilidad nerviosa antes de llegar a la cámara pulpar, si ese no era el diente responsable del abceso.

Prueba de la anestesia selectiva

Cuando un paciente sufre un proceso doloroso y no es capaz de localizarlo en la arcada superior o inferior, y tenemos dos dientes sospechosos uno en cada arcada del mismo lado, podemos proceder a anestesiar el cuadrante superior para descartar o confirmar el diente responsable.

Incisión quirúgica exploratoria

Consiste en realizar una incisión y en algunos casos una ostectomía para confirmar con visión directa la sospecha de una fractura o fisura radicular.

En algunos casos como los que pueden presentarse en el canino superior o premolares y molares con raíces muy vestibulizadas, el ápice radicular se proyecta fuera de la lámina cortical y es frecuente que después de un tratamiento de conductos el paciente presente una persistente sensibilidad a la presión digital en la lámina ósea que se encuentra sobre el periápice. En estos casos, un simple colgajo confirma el diagnóstico y podemos aprovechar para desgastar el extremo apical radicular de tal forma que quede por ebajo de la lámina cortical.

Exploración radiográfica

Este tratamiento será descrito en el siguiente artículo, con la extensión que merece la complejidad del mismo, ya que, al ser una prueba fundamental, es necesaria una explicación que detallle los pormenores de este tipo de prueba.

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