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Dolor orofacial en el paciente oncológico

Publicado por Dr. Dario Vieira el 14 enero 2016 en Odontologia

En la cavidad oral, en las fases precoces de la enfermedad maligna, el dolor no suele ser muy importante; sin embargo, resulta habitual que aparezca en estudios avanzados. En el paciente oncológico puede presentarse un tipo de dolor común a todas las personas, como un dolor dental, y otro en relación con la enfermedad de base que padece el paciente. De esta manera, el dolor canceroso es el producido por una neoplasia maligna o por la aplicación de un procedimiento terapéutico anticanceroso, o por ambos a la vez. La mayor parte del dolor suele ser ocasionado por el tumor mismo. A lo largo del proceso tumoral, el dolor no se encuentra presente todo el tiempo, ni siquiera lo sufren todos los pacientes, pudiendo aparecer en un momento determinado en función de las características de la enfermedad, y ser paliado o incluso controlado por diversos tratamientos, tanto etiológicos como sintomáticos.

En términos muy generales, el dolor, independientemente del dintel propio del individuo, de las características sociales, culturales, religiosas y de su entorno, dependerá de la localización y de la extensión neoplásica. En el dolor oncológico podemos distinguir:

  • El provocado por el tumor mismo.
  • El secundario a su tratamiento.
  • El mal estado del paciente.
  • Todo lo relacionado con el tumor y su tratamiento.

En cuanto al dolor no causado por el tumor, el más frecuente es el posquirúrgico. Así, la sección de ramas nerviosas puede ocasionar un dolor de desaferenciación, que puede precisar tratamientos sintomáticos específicos. La quimioterapia y la radioterapia pueden contribuir a cuadros como las mucositis de la cavidad oral, con intenso dolor mucoso. En este sentido, tumores muy pequeños localizados en regiones anatómicas especialmente inervadas pueden causar una importante sintomatología dolorosa, como por ejemplo aquellos que afecten a las raíces del trigémino. Por el contrario, por su localización, otros suelen tener una escasa repercusión dolorosa, como los carcinomas de la mucosa oral y pueden llegar a alcanzar un tamaño considerable, invadiendo estructuras vecinas y produciendo más alteraciones funcionales que dolor.

Dolor crónico y no tumoral

Si la comprensión y la terapéutica del dolor agudo son importantes, quizás lo sea más, si cabe, las del dolor crónico, extremadamente frecuente en el enfermo oncológico. El dolor agudo tiene un comienzo bien definido, una duración limitada a días o semanas, se asocia a cambios físicos objetivos y suele estar acompañado de hiperactividad del sistema nervioso autónomo (SNA). El dolor crónico se caracteriza por la persistencia de más de 6 meses, con una forma de inicio no precisa en el tiempo, adaptación del SNA, y proyección del dolor sobre la personalidad, forma de vida y capacidad funcional. Pierde significado biológico positivo del dolor agudo, es imposible predecir su final, y puede llegar a ocupar toda la atención del enfermo aislándole de su entorno.

Cuando el dolor está relacionado con el tumor mismo, en una buena parte de las ocasiones, el dolor agudo será un marcador fidedigno de la evolución de la enfermedad, siendo motivo en caso de reagudización o recidiva de los serios trastornos psicológicos en el paciente, que razonablemente lo asociará al empeoramiento y progresión en su enfermedad. El dolor crónico se asocia al fracaso de los tratamientos etiológicos, y habrá que realizar un tratamiento sintomático del mismo.

Los enfermos que previamente a su padecimiento oncológico ya presentaban algún tipo de dolor crónico no tumoral, son un grupo de riesgo para desarrollar posteriormente dolores crónicos. Los pacientes con una situación preterminal o terminal y que presentan dolor, deben ser tratados con dosis importantes de analgésicos, asociándose ansiolíticos, antidepresivos e incluso con neurolépticos; en estas personas se combinan y se confunden dolor y sufrimiento. Cuando el dolor no está provocado por el tumor, sino que es consecuencia de su terapéutica, su tratamiento se dirige al síntoma y no a la causa. Los factores psicológicos de comprensión y adaptación al dolor son muy importantes, como ocurre en los pacientes con dolor intratable de causa no tumoral. El transmitir al enfermo que el dolor no se asocia con una progresión de su enfermedad es trascendental para mejorar la calidad de vida del paciente.

Caracteres clínicos del dolor neoplásico

El dolor tumoral puede ser o bien somático o neurógeno. El somático está ocasionado por la estimulación de los receptores nerviosos que recogen la información nociceptiva de un área determinada, como consecuencia de alteración física o química de una de sus estructuras tisulares. Habitualmente será profundo, por afectación de las estructuras del mesodermo o endodermo, según los tejidos que se vean afectados por la neoplasia. Un carcinoma de la mucosaoral a partir del epitelio infiltra y afecta las estructuras subyacentes; una neoplasia de glándulas salivales o un cáncer de seno maxilar producen dolor en función de la lesión tisular que ocasionan, no suelen producir cuadros dolorosos importantes en los estadios inciales de la enfermedad y en estadios finales se combinan las alteraciones funcionales con el dolor.

El dolor neurógeno orofacial está ocasionado por la alteración de los filetes nerviosos que inervan la zona afecta, y puede ser de causa neoplásica. Los tumores que afectan el trigémino pueden producir tanto síntomas irritativos (dolor), por compresión del nervio; como deficitarios (adormecimiento), por infiltración y destrucción de las ramas nerviosas. Tienden a producir neuralgias de caracteres atípicos asociadas con pérdidas sensitivas, siendo el dolor severo y el déficit neurológico progresivo. Asimismo, también pueden presentarse como neuralgias trigeminales típicas, haciendo la diferenciación clínica muy difícil o imposible. Una exploración exhaustiva revela a menudo alteraciones clínicas sutiles; de todas formas, estos tumores serán detectados con los estudios radiológicos oportunos. Es necesario considerar que el alivio inicial del dolor con carbamacepina puede producirse en cualquier dolor neurógeno y no excluye el diagnóstico de tumor.

Los tumores localizados periféricamente en el trayecto trigeminal producirán dolor y déficit focal sensitivo en el territorio de distribución de la rama afecta. La neuropatía mentoniana o Síndrome del mentón entumecido es la anestesia espontánea, no traumática, de la región inervada por el nervio mentoniano, rama distal del alveolar inferior. Aunque no es frecuente, es muy importante porque puede ser la manifestación inicial de una enfermedad maligna o el primer signo de recidiva tumoral.

El trigémino puede lesionarse a nivel proximal, por tumores que afecten las raíces del trigémino o el ganglio de Gasser, produciendo dolor atípico, parestesias y adormecimiento en el territorio trigeminal. La sintomatología suele comenzar en las zonas más distales, en el territorio correspondiente al mentoniano, y tienden a diseminarse de forma gradual, hasta alcanzar el nervio maxilar superior y a veces las tres ramas. En la exploración podemos encontrar diferentes grados de hipoestesia trigeminal y disminución o abolición del reflejo corneal, así como parálisis de la musculatura masticatoria. El síndrome de Trottrer está provocado por un tomor maligno, generalmente un carcinoma, en el receso lateral de la nasofaringe. Incluye adormecimientoy dolor neurógeno en el territorio de distribución de las ramas del nervio trigémino, con frecuencia la rama mandibular, cefalea, pérdida de audición en el lado afecto, edema de paladar blando, abultamiento de la amígdala palatina y desviación del paladar blando hacia el lado opuesto.

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