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Elevación del seno maxilar

Publicado por Dr. Dario Vieira el 13 noviembre 2015 en Odontologia

Tradicionalmente, el seno maxilar ha sido una estructura anatómica inviolable para los diferentes especialistas que han sido encargados de tratar su patología. Ha sido el campo de la traumatología facial el que ha aportado una mayor documentación en su anatomía y comportamiento. El uso de injertos óseos para una reconstrucción posterior maxilar, con la fiabilidad de establecer una rehabilitación dental, no es documentado hasta mediados de los años 60.

Introducción y recuerdo histórico del seno maxilar

El injerto óseo sinusal relacionado con la colocación de implantes, fue originalmente descrito y desarrollado por Tatum al comienzo de los años 70. En el año 1980, Boyne y James, describieron un procedimiento similar demostrando la formación de nuevo hueso tras la elevación de la membrana y colocación de autoinjerto óseo.

En el año 1984, Misch modificó la técnica realizando la elevación de seno con la colocación simultánea de implantes dentales.

En general, han sido tres las localizaciones anatómicas para realizar la elevación. Una superior, clásico acceso de Caldwel – Luc, media e inferior. La mayoría de los autores recomiendan un acceso medio tipo Caldwel – Luc modificado.

A día de hoy, la reconstrucción maxilar posterior en altura mediante la colocación de injerto, técnica de elevación de seno, es un procedimiento predecible para la posterior colocación de implantes dentales y la rehabilitación protésica.

Fisiología y anatomía aplicada del seno maxilar

El seno maxilar tiene forma de pirámide cuadrangular con base hacia la pared nasal y el vértice hacia el hueso zigomático, su volumen medio es de 10 a 15 ml. Su función no es del todo conocida, y se relaciona con la barrera inmune del sistema respiratorio, la preparación del aire inspirado y la resonancia de la voz. La mucosa que lo tapiza, es epitelio cilíndrico poliestratificado con un grosor que varía entre los 0,13 y los 0,5 milímetros.

La disminución de las fuerzas masticatorias que actúan sobre el maxilar, condicionan un adelgazamiento de forma progresiva de sus paredes. La pérdida de los dientes y la alteración fisiológica que produce el paso de la edad, condiciona una progresiva neumatización del seno maxilar, más acusada en la zona del suelo, condicionada por la actividad osteoclástica de la membrana de Scheider así como una disminución del calibre de los vasos que lo irrigan acompañado de un aumento de su tortuosidad. A unos 25 – 30 milímetros del suelo, presenta el ostium de drenaje al meato medio nasal.

Es importante, por la aplicación quirúrgica que tiene, el conocimiento de la anatomía vascular del seno maxilar. Su irrigación se realiza a través de ramas de las arterias, facial, maxilar interna, infraorbitaria, esfesno palatina y palatina mayor. Está bien documentada la existencia de dos círculos arteriales en la pared lateral, formados a expensas de la arteria infraorbitaria y la alveolar póstero – superior. Una de estas anastomosis se ha localizado en el 100% de los cadáveres estudiados, localizada a unos 16,4 milímetros del reborde alveolar, motivo de intenso sangrado en un 20% de las elevaciones. Otra de ellas es de localización externa y presente en un 40% de los casos.

Técnicas – Injertos

Son muchas las variaciones descritas en la literatura, acerca de la elevación sinusal, así como las características del injerto ideal a colocar.

No es el objetivo de este artículo el presentar y discutir estas variaciones, sino intentar transmitir una técnica ya sistematizada de elevación sinusal mediante la técnica de la ventana lateral, así como el empleo del Xeroinjerto (BIo – Oss) como material de relleno. Técnica suficientemente documentada en nuestros días para proponerla como primera indicación en aquellos casos en los que no sea necesaria ninguna técnica añadida de aumento óseo.

Elevación de seno: Ventana lateral

La anestesia del paciente es fundamental, y es que la ausencia de dolor es clave para la colaboración del paciente, se bloquean el tronco nervioso principal, infraorbitario, nasopalatino, palatino mayor y dentario superior. Es importante que se complete la anestesia con una infiltración crestal y subperióstica, provocando una vasoconstricción duradera e iniciando así el plano de disección.

La incisión debe realizarse teniendo en cuenta la planificación completa del caso, favoreciendo la sutura final. Debe de ser firme hasta hueso para facilitar la disección en un solo plano, y hay que tener en cuenta la invasión de planos musculares que pueden provocar un sangrado profuso que cede de forma espontánea a la elevación del colgajo.

El comienzo de la disección es la separación de las líneas de incisión, maniobra que se puede realizar con la punta de una tijera de Kelly, conservando un plano único mesiodistal y disminuyendo la fuerza que hay que ejercer sobre el reborde alveolar.

Una vez que se ha iniciado la disección, es de gran utilidad el uso de un disector corto y romo para realizar el tallado inicial de todo el colgajo sin perforar. Tras esta maniobra inicial y controlando toda la longitud del colgajo, se levanta hasta las marcas anatómicas habituales (nervio infraorbitario y arbotante zigomático maxilar, usando dos disectores anchos siendo muy útil en zonas musculares la disección roma con una gasa húmeda).

Puntos técnicos en la disección:

  • Las perforaciones del periostio al tallar el colgajo determinan peor postoperatorio.
  • Si la perforación del periostio ocurre hacia la fosa pterigomaxilar puede producir una herniación grasa de la bola de Bichat, colocar gasa húmeda y separador invertido.
  • Usar sistemáticamente los mismos separadores con las mismas manos evita errores.
  • Una correcta disección con marcas anatómicas hace posible una buena disposición de los separadores, condicionando un buen campo quirúrgico que minimiza las complicaciones.

Diseño de la ventana, apertura sinusal

La planificación de la ventana ha de ser previa a la incisión. Los factores que hay que tener en cuenta para su diseño son:

  • Un estudio previo radiológico.
  • Conocimiento exacto de la medida del material de disección. Importancia del relleno de la pared mesial, evitar fallos en el relleno.
  • Localización de dificultades anatómicas, vasos y arbotante.
  • Anatomía intrasinusal: tabiques, crestas.
  • Calidad de la mucosa: Sinupatía previa, lesiones molares.
  • Comunicaciones orosinusales.

Osteotomía de la pared sinusal

La posición de los separadores es siempre la misma, separador corto delante, largo detrás y colocación de invertido si el arbotante molesta, el aspirador debe situarse cercano a la línea de la osteotomía y siempre en contacto con hueso. El cirujano deberá evitar el contacto de la pieza de mano con la parte blanda del paciente.

Una vez que se ha dibujado la ventana con lápiz se marca con fresa quirúrgica fina, teniendo en cuenta las calidades óseas del paciente. La osteotomía continúa con fresa de diamante fina hasta transparencia sinusal, primero en zona mesial y luego en zona inferior, comprobar la correcta localización de la ventana mediante los primeros cambios de color.

Con la certeza de una correcta localización, se cambia a fresa de diamante gruesa, el apoyo de un diámetro grueso sobre uno más fino anterior, posibilita apreciar el color azul – grisáceo de la membrana, antes de eliminar todo el hueso de la pared anterior. Realizar primero la osteotomía mesial, luego ingerior, superior y distal., el movimiento de la fresa es mesiodistal y elíptico, evitar la presión. Eliminar la mayor cantidad de hueso que sea posible, a la vez que se comprueba la movilidad hacia el interior del la ventana.

Disección de la membrana sinusal:

Antes de comenzr la disección, realizar una comprobaciónd e la osteotomía en 360 grados. La disección comienza arriba y en distal, luego mesial y luego abajo, se profundiza con la misma secuencia: Arriba, distal, mesial, suelo, siempre la zona inferior la última cuando el resto de la membrana no tiene tensión.

La cureta al elevar debe estar siempre en contacto óseo, despegar hasta pared posterior y comprobar integridad de la membrana en intervalos cortos de tiempo, ya que la formación de coágulos repara pequeñas perforaciones.

En casos de tabiques o crestas, realizar doble osteotomía o elevar a cada lado y luego crestalmente.

Colocación de injerto: Sedimentación por planos

En primer lugar, se prepara el injerto (entre 1,5 y 3 gramos de Bioss, mojado en factores de crecimiento).

Primero se rellena la porción inferior, compactar contra el suelo y empujar hacia pared mesial. Una vez compactado, colocar membrana de fibrina encima de la primera porción de injerto colocada.

Con el injerto compactado en suelo y pared mesial cubierto por palsma, volver a elevar como si de la membrana sinusal se tratase, esta maniobra nos mantiene la membrana arriba y permite un relleno con buena visibilidad.

Repetir la maniobra hasta alcanzar la altura deseada, compactando con cureta, realizando movimientos verticales arriba y abajo, dejando la parte central de la ventana para el final. La parte final se compacta como si de un defecto quístico se tratara. La continuidad de la cortical se perfila con membrana de plasma.

Colocar siempre membrana reabsorbible mojada en plasma, la membrana se fija primero con plasma, y después con chinchetas. El periodo de cicatrización del injerto es de 8 meses.

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