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Endodoncia: Pronóstico y plan de tratamiento

Publicado por Dr. Dario Vieira el 22 Noviembre 2015 en Odontologia

El pronóstico según Stabhoz puede ser definido como la predicción a largo plazo del resultado del tratamiento. Esta consideración se basa en las condiciones clínicas del diente y en la calidad del tratamiento. De esta forma, por ejemplo, en algunos casos de diente avulsionado, se reconoce que tenemos un pobre pronóstico y sin embargo debemos iniciar un tratamiento endodóntico contra todas las posibilidades.

Por otro lado, de acuerdo con el estudio de Washintgton, sabemos que el 76% de los fracasos endodónticos son debidos a errores operatorios durante el tratamiento.

El éxito del tratamiento endodóntico dependerá por lo tanto del conjunto de factores que se basan en un correcto diagnóstico, en la retirada de los irritantes del conducto, y el establecimiento de un ambiente que favorezca la cicatrización. De la forma que la misma fase será el diagnóstico correcto, de que el problema es de origen endodóntico, así como si en la etiología intervienen uno o varios dientes como causantes de las lesiones, no debiendo tratarse endodónticamente más que aquellos dientes que en diagnóstico queda claro que participan en el origen de la lesión y no todas las que “parecen radiográficamente” estar relacionadas con la imagen de la radiolucidez. Esto es particularmente importante en el diagnóstico de lesiones de un tamaño considerable en las que aparecen diversas piezas dentales en relación con las lesiones radiolúcidas periapicales.

Plan de tratamiento de la endodoncia

Tras el diagnóstico correcto del origen de la lesión y como parte del mismo proceso, el clínico deberá decidir su personal capacidad ante el caso concreto, y si este debería ser enviado a un especialista en endodoncia, o por el contrario, se considera capacitado para realizar él mismo el tratamiento. Recordando que ante casos de anatomía compleja, calcificaciones, grandes curvaturas, piezas malposicionadas o con coronas, pacientes poco colaboradores, así como casos de retratamientos, es muchas veces preferible enviar al paciente a un odontólogo especialista, lo que se traducirá en una mayor seguridad, y por lo mismo, en un mejor pronóstico.

Estamos de acuerdo con el Dr. Schilder cuando afirma que el éxito se puede alcanzar y es algo posible, dependiendo este éxito solamente de la minuciosidad con que se limpie y se obturen los sistemas de conductos.

Según Weine, existen pocas auténticas contraindicaciones del tratamiento endodóntico. Las dos causas que se dan con más frecuencia de la extracción de una pieza dental por afectación de la pulpa, son la falta de medios económicos del paciente para pagar el trabajo endodóntico y la incapacidad del dentista para realizar un trabajo correcto. Ambas representan contraindicaciones relativas, ya es que cada día es mejor conocido por la población que la endodoncia permite la conservación de por vida por un coste mejor que la extracción y posterior implantación dental. Y en cuanto a las limitaciones del profesional, ante los casos difíciles, todos los dentistas honestos deberían enviar a un odontólogo especializado dichos casos, para mejorar así el pronóstico como decíamos anteriormente.

Las únicas contraindicaciones reales son un soporte periodontal insuficiente, la imposibilidad de instrumentar el conducto, piezas dentales no restaurables, la presencia de reabsorción masiva, dientes no estratégicos o una fractura vertical.

Insuficiente soporte periodontal

En la fase diagnóstica, debe ser siempre valorado el estado del soporte periodontal del diente, de forma que si se tiene una gran pérdida de soporte o una movilidad excesiva, es inútil el tratamiento endodóntico de un diente no recuperable desde el punto de vista periodontal.

Esta situación clínica podría ser considerada una indicación para el tratamiento quirúrgico, aunque en nuestra opinión, debiera siempre intentarse por todos los medios tradicionales antes de decidirse por el tratamiento quirúrgico. La presencia de espigas o postes puede hoy se resuelta la mayor parte de las veces con la remoción del obstáculo y el posterior tratamiento del conducto. Lo mismo se puede decir en casos de instrumentos rotos, en los que, si bien la extracción del mismo es muchas veces imposible, sí que en ocasiones y con paciencia resulta posible el pasar más allá del instrumento fracturado, y por ende, limpiar el conducto en toda su extensión, quedando el fragmento como parte integrante del material de la obturación, y logrando de esta forma convertir en un éxito lo que comenzó como un teórico fracaso.

La presencia de una calcificación del conducto también debe ser intentada en primer lugar con un tratamiento convencional., ya que, aunque radiológicamente no sea visible el conducto, la calcificación total es realmente rara, y por consiguiente, las más de las veces el tratamiento es posible

Dificultad anatómica

Dientes con curvaturas muy pronunciadas necesitan una gran experiencia clínica y un mayor mimo durante el procedimiento del tratamiento, y es que en muchas ocasiones son terriblemente frustrantes y finalmente terminan por ser extraídos. Lo mismo reza para situaciones anatómicas complejas.

Piezas dentales no restaurables

Puesto que el objetivo de la endodoncia es devolver al diente su función, es indispensable su restauración tras la obturación radicular. Pese a que hoy es técnicamente posible el restaurar un gran número de dientes, en ocasiones no puede realizarse una adecuada restauración, como ocurre en las caries radiculares extensas, caries de la furcación, mala relación corona – raíz, y raíces de paredes muy debilitadas. En este mismo grupo se consideran también los dientes con reabsorciones, tanto internas como externas, en los que, por la gran extensión de la reabsorción o por estar perforadas, el tratamiento endodóntico estaría contraindicado.

Diente no estratégico

El ejemplo que se da con una mayor frecuencia sería la patología en el tercer molar. Sin embargo, antes de decidirse por la exodoncia, tendrán que tenerse en cuenta las utilidades futuras de dicho diente. En caso de ser el único pilar posible debería ser conservado, siempre que esté en condiciones de ser tratado y restaurado.

Fracturas verticales

Las fracturas verticales, a través de la raíz tiene un pronóstico prácticamente desesperado. De acuerdo con algunos autores, el único instrumento que puede usarse en esta circunstancia es el fórceps para su extracción.

Exceptuando estas escasas contraindicaciones, se podría confluir diciendo que la endodoncia se acompaña de la tasa más alta de resultados favorables de toda la endodoncia, y de acuerdo con Schilder, estos éxitos serían el 100% de los tratamientos en el caso de que fuera humanamente posible el limpiar y sellar de forma adecuada los conductos radiculares. Lo que no difiere demasiado del estudio de Ingle y Beveridgge, quienes señalaron que los estudiantes de pregrado de la Universidad de Washington conseguían un 95% de resultados favorables.

Y esto es así, independientemente de otros factores como el sexo, la edad, el estado previo del daño pulpar ni el tamaño de la lesión. A este respecto, el autor, ni sus 20 años como endodoncista exclusivo y teniendo controlados más de 2000 casos de lesiones radiolíucidas periapicales de origen endodóntico, tienen la certeza de que el éxito no sólo no es menor en estos casos de dientes necróticos con áreas de radiolucidez, tal como la literatura endodóntica clásica menciona, sino todo lo contrario.

Acerca del diagnóstico de la lesión, de si se trata de un quiste o un granuloma, en función del tamaño de la misma, a día de hoy sabemos que no tiene ninguna importancia, ya que no existe otro modo de diferenciar un quiste de un granuloma, más que a través del estudio anatomatopatológico de la lesión. Además, esta diferencia tampoco es realmente relevante clínicamente, pues aunque hace unos años las lesiones de mayor tamaño eran tratadas casi sistemáticamente mediante cirugía apical, hoy el clínico no se debe preocupar por el tamaño de la lesión o por la presencia o no de epitelio, sino que se tiene que centrar en el diagnóstico etiopatológico de la lesión.

En cuanto al plan de tratamiento endodóntico, tal como decíamos anteriormente, costa de tres etapas básicas:

Fase diagnóstica: Durante la cual se determina la causa de la patología y se establece un correcto plan de tratamiento
Fase de limpieza: Durante la que se elimina con toda precisión el contenido de los conductos, dándoles una forma adecuada para recibir un sellado tridimensional.
Fase de obturación: En la que el conducto será obturado con un material inerte que sea capaz de asegurar un sellado completo. Para lograr el éxito en Endodoncia, será necesario que realicemos estas tres etapas, que serán desarrolladas en posteriores artículos con una mayor precisión.

En caso de necesitar una endodoncia, sólo tendrá que acudir a cualquiera de las Clínicas Propdental. Allí, un especialista le atenderá y explicará cuál será el tratamiento a seguir, para que rápidamente se le ponga fin a dicha problemática y pueda recuperar su sonrisa nuevamente.

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