Evaluación del paciente con dolor orofacial
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Evaluación del paciente con dolor orofacial

Publicado por Dr. Dario Vieira Pereira el 18 enero 2016 en Odontologia

Actualizado el 28 enero 2016

Las algias orofaciales son motivo de consultas frecuentes al odontólogo y al estomatólogo. El diagnóstico y tratamiento correctos de un enfermo con dolor facial se logra después de una serie de deducciones basadas en el intento serio y juicioso de explicar cada dato de la historia clínica o cada hallazgo de la exploración física. La responsabilidad del profesional en el tratamiento de los problemas dolorosos de la boca y de la cara es doble. En primer lugar, el diagnóstico, ya que debe reconocer las afecciones que tienen un origen local en la cavidad oral.

El dolor orofacial

Al mismo tiempo, tendrá un adecuado conocimiento de los problemas dolorosos que puedan provenir de estructuras vecinas, para poder establecer un diagnóstico diferencial. Una vez está identificada la causa del dolor, este deberá tratarse. Si la terapia no es tan efectiva como se esperaba, es responsabilidad del estomatólogo y del odontólogo buscar la causa del fallo; apoyándose, si así lo necesitara, en la ayuda de otros colegas. Así, en muchos de los pacientes con algias faciales es necesario un tratamiento multidisciplinario.

En la primera visita deberán recogerse datos clínicos suficientes para determinar el procedimiento que se va a seguir. Así, se obtendrá información acerca de la localización, el inicio, las características y la duración de los síntomas, para después llevar a cabo la exploración clínica y posteriormente, planear la estrategia terapéutica que se debe seguir, tal y como requiera el caso. Con frecuencia problemas dolorosos muy simples, como un dolor mucogingival de origen local o un dolor localizado producido por una causa dental obvia, pueden ser resueltos sin más exploraciones complementarias.

En cambio, otros cuadros pueden necesitar un cuidadoso plan diagnóstico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, una historia clínica detallada y detenida, revela la causa del dolor orofacial y únicamente en un pequeño porcentaje de ocasiones estos problemas colocan al estomatólogo o al odontólogo en una situación incómoda, de insatisfacción, que desafía tanto a su arte como a su ciencia.

En el paciente con algia facial crónica existe una dimensión particular que es preciso tener presente: Su personalidad, sus rasgos psicológicos… Entrar en la sala de consulta donde él nos espera suponer el “olvidarse del reloj”. Deberá disponerse a escuchar, dialogar, preguntar, anotar, etc… sin límite de tiempo; el paciente acude a pedirnos al mismo tiempo apoyo psicológico y alivio o curación física. Esto se explica por varias razones: La cabeza y l cara tienen un simbolismo particular (asiento de la conciencia, sustrato del pensamiento, condición de la afectividad, etc…); y una algia facial que persiste, intensa y crónica, pronto o tarde originará el temor de padecer un tumor, lo que generará en el enfermo una ansiedad – angustia progresiva. Así, todos estos factores han de tenerse en cuenta en nuestra relación con el enfermo.

Obtención y registro de la historia clínica

El registro de la historia consiste en una conversación planeada, que permite que el paciente comunique al clínico cuales son sus síntomas, sentimientos y temores, de forma que sea posible establecer la naturaleza de sus enfermedades reales o posibles y sus actitudes mentales. El interés, la cordialidad y la comprensión del profesional son factores muy importante para la relación con el paciente, y para obtener una historia adecuada. Una de las mejores reglas es colocarse en el lugar del paciente y actuar en consecuencia. El enfoque amable y considerado es muy importante para despertar y ganar su confianza. Una conducta apresurada, impaciente, indiferente o una actitud de fastidio no permitirán obtener una historia completa y significativa.

Es mejor que obtengamos la historia clínica en un área diferente a la quirúrgica, permite al paciente y al clínico estar sentados. Intentar obtener una historia útil sentando al enfermo en el sillón dental no es una buena técnica, y resulta psicológicamente inadecuada.

La historia será más fidedigna si el paciente la proporciona voluntariamente. Dentro de lo razonable, tenemos que permitirle que dé su versión completa. No tenemos que interrumpirlo en forma repetida para hacerle preguntas a no ser que resulte completamente necesario. Tenemos que estimularle a que indique la razón de su consulta. No deberán aceptarse afirmaciones o réplicas vagas o indefinidas. Cuando las preguntas se definen de una forma más crítica, la información resultante es más importante. En caso de que sea necesario interrogarlo sobre aspectos personales deberá asegurársele que dicha información será confidencial.

Un buen enfoque práctico consiste en pedir al paciente que exprese la molestia o problema que más le afecta. En el caso de que en el momento de la consulta no exista dolor, dirigiremos la respuesta del paciente hacia su último episodio doloroso, ya que podrá brindar una información más precisa, que permitirle que comente libremente antecedentes del dolor de otros momentos. Además de la molestia principal y los antecedentes de la enfermedad actual, debemos obtener una historia dental del paciente. Asimismo, una historia médica resulta necesaria y valiosa en muchas ocasiones, incluyendo información sobre cualquier enfermedad importante, hospitalizaciones, alergias y fármacos que toma. Pueden presentarse a los pacientes cuestionarios médicos para que los rellenen, a fin de obtener detalles de enfermedades actuales o anteriores. Se ahorra tiempo, pero esto no sustituye el que debe pasar el clínico junto al enfermo.

Anamnesis del dolor

La anamnesis aportará una gran cantidad de información para el diagnóstico del dolor orofacial. Un buen enfoque práctico es el consistente en pedir al paciente que exprese su molestia o problema principal con sus propias palabras. Se le pide que rápidamente comente en forma de narración, cuándo observó el dolor por primera vez, la forma en la que se desarrolló, los síntomas asociados y cualquier tratamiento previo. Estos detalles completos, que explican la molestia principal, constituyen la historia de la enfermedad actual. Así, la actitud clínica dependerá de los siguientes condicionantes: Formas de presentación, edad y sexo, localización, frecuencia, duración, calidad e intensidad, horario, síntomas acompañantes y factores precipitantes del dolor.

Formas de presentación

Los dolores orofaciales agudos, de pocos días de evolución, obligan a sospechar y descartar convenientemente una enfermedad orgánica, que incluye un dolor periodontal o un dolor pulpar agudo, y con mucha menor frecuencia una sinusitis aguda maxilar y un dolor glandular. Asimismo, también se pueden presentar de forma aguda un dolor procedente de la mucosa oral alterada, por una lesión infecciosa o un traumatismo mecánico o químico, que provoquen una ulceración.

Ante un dolor orofacial de comienzo subagudo, de muchos días o pocas semanas de evolución, en la zona malar, deberá plantearse la posibilidad de una sinusitis maxilar subaguda o crónica, o de una cefalea en racimos; en la zona periauricular, una otitis media o una alteración craneomandibular, ya sea una alteración de la articulación temporomandibular (ATM) o un dolor muscular masticatorio.

Un dolor facial de pocos meses nos debe hacer pensar en las algias vasculares, un síndrome doloroso de la articulación temporomandibular o algias masticatorias miofaciales con zonas gatillo. Episodios agudos recurrentes de dolor facial pueden ser ocasionados por una jaqueca facial, con una crisis cada 15 o 20 días, durante meses o años. EN una cefalea en racimos aparecen episodios de dolor en cúmulos concentrados a lo largo de los 40 – 60 días que dura el brote. Asímismo, en los síndromes de la apófisis estiloides pueden existir dolores de meses de evolución.

Si el dolor tiene más de 6 meses de duración se considera crónico, y las causas más recuentes son la neuralgia esencial del trigémino, la glosodinia, las algias faciales atípicas y las algias faciales psicógenas. También los dolores trigeminales neuropáticos con hipoestesia y alteraciones disestésicas secundarias a traumatismo, o la neuralgia postherpética se presentan de modo crónico.

Los dolores que comienzan en la segunda o tercera décadas de la vida suelen ser cuadros funcionales vasculares, mientras que los que aparecen a edades más tardías son sugestivos de etiología orgánica. En la cefalea en racimos o cúmulos, el dolor aparece típicamente en la segunda o tercera décadas de la vida. La neuralgia esencial del trigémino suele iniciarse después de los 40 años, siendo excepcional su presentación en pacientes con edades por debajo de los 30 años, debiendo en estos pacientes descartarse la existencia deuna enferemdad tumoral orgánica de base o un proceso desmineralizante. Los trastornos craneomandibulares suelen aparecer en edades medias de la vida.

Con respecto al sexo, las neuralgias trigeminales suelen ser discretamente más frecuentes entre las mujeres. La migrañas de la mitad inferior de la cara suelen darse más frecuentemente en mujeres, y el único cuadro de dolor vascular de claro predominio en los varones es la cefalea en racimos. Las mujeres representan por lo menos dos tercios de los pacientes con dolor masticatorio; este claro predominio de la mujer todavía no es bien comprendido. Las glosodinias son típicas de las mujeres de edad avanzada, después de la menopausia.

Sobre el autor:

Dr. Dario Vieira Pereira
Dr. Dario Vieira Pereira
Dario Vieira Pereira.

Director médico de las Clínicas Propdental. Colegiado 4225.

Licenciado en Odontologia Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona.

Diploma de estudios avanzados del Doctorado por Facultad de odontología, Universidad de Barcelona.

Artículos científicos publicados por el Dario Vieira Pereira en revistas científicas de impacto y en PubMed:

Estudio de la influencia de la salud bucodental en la condición física de jugadores profesionales de fútbol del F.C. Barcelona, Medicina oral, patología oral y cirugía bucal Vol. 16, Nº. 2, 2011, págs. 105-110

Wearability and physiological effects of custom-fitted vs self-adapted mouthguards. Pereira D, del Rey M, Javierre C, Barbany J, Paredes J, Valmaseda Castellón E, Berini Aytés L, Gay Escoda C. Dental Traumatology

Study of the effect of oral health on physical condition of professional soccer players of the Football Club Barcelona. Pubmed Cosme Gay-Escoda, Dario-Miguel Vieira-Duarte-Pereira, Jordi Ardèvol, Ricard Pruna, Javier Fernandez, Eduard Valmaseda-Castellón

Conferencista Nacional e Internacional.

Redactor de contenidos del Blog de Propdental

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