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Evolución conceptual de la oclusión

Publicado por Dr. Dario Vieira el 6 octubre 2015 en Odontologia

 

Los inicios conceptuales surgieron a través de las primeras descripciones de los dientes arranca de los escritos de Leonardo da Vinci, el cual se preguntaba el porqué de la situación de los dientes en sus inclinaciones y la relación de los dientes de las arcadas opuestas, así como del papel de los cóndilos mandibulares en todo este sistema.

También Andreas Nesalus hizo una descripción de las relaciones estáticas de la dentición humana. Es probable que ahí fuera cuando la oclusión comenzara a desarrollarse como una disciplina científica. Se plantearon cuestiones referentes al porqué de la disposición de los dientes, así como la de los oponentes. Ya comenzaban a establecerse los principios estudios anatómicos que desarrollaron los conocimientos científicos.

Teorías de la oclusión o “leyes” de la oclusión

Primera teoría de la oclusión.

Descripción de los movimientos mandibulares en el plano horizontal. Teoría del triángulo.

Bonwil hacia 1850 estudiaba la oclusión humana, y dio a conocer el estudio que había llevado a cabo sobre la morfología mandibular. El estudio aportó datos sobre la distancia intercondilar y de la distancia de los cóndilos hasta el punto intercisivo, los promedia y enuncia que esta distancia era de unos 10 centímetros cada una de ellas, y que el conjunto forma un triángulo equilátero. Éste concepto geométrico le permite describir los movimientos condilares en el plano horizontal como movimientos pivotantes alrededor de un cóndilo. Este concepto geométrico permite describir el trayecto de los incisivos inferiores en los movimientos de lateralidad en relación a los otros ángulos del triángulo. Basándose en ello, y en el articulador descrito por Evans en el año 1840, construye un articulador para obtener una oclusión balanceada. Esta oclusión da como resultado que la acción de los músculos se iguales a ambos lados, y de forma simultánea, así como obtener el mayor número de contactos entre las caras oclusales de molares y premolares en cada movimientos y además, igualar la presión y fuerza de ambos lados de los arcos dentales.

Estas “leyes”, que gobiernan los principios de los movimientos mandibulares y de los contactos entre los dientes, se basan en un eje intercondilar o base del triángulo que se mueve sólo en el plano horizontal y siempre privotando sobre uno de los cóndilos.

Fue por esas fechas que Hayes construyó un instrumento que relaciona el punto intercisivo con ambos cóndilos.

El articulador construido por Bonwill es un instrumento con movimiento condilar independiente, aunque de trayectoria condílea plana. Este instrumento construido en base a principios geométricos y teorías del movimiento condilar, debe ser considerado como el primer instrumento mecánico basado en principios científicos utilizado en las ciencias odontológicas. Los principios de Bonwill aplicados a la construcción de próstesis completas siguen principios vigentes hoy en día. Sin embargo, mediante el articulador de Bonwill construido para obtener prótesis completas equilibradas en el articulador y posteriormente en boca, paradójicamente nunca se consiguieron dentaduras, balanceadas en boca hasta 46 años más tarde, cuando Walker, en el año 1896, modificó el articulador gracias a las descripciones hechas por Bonwill.

segunda teoría de la oclusión.

Teoría del eje intercondilar como eje del movimiento de rotación. Oclusión en el espacio. Descripción del movimiento de apertura y cierre con rotación condilar.

Balkwill en el año 1866, en un acto científico en la Odontológical Society of Great Britain comunica que, dada su insatisfacción por el resultado de las prótesis completadas construidas decidió examinar el aparato natural e intentar llevar a cabo un análisis de sus acciones y funciones.

Balkwill se dio cuenta de que la articulación del cóndilo en la cavidad glenoidea permitía un simple movimiento de bisagra y a través de los estudios realizados también describe el movimiento condilar a través de la eminencia condilea, señalando que el cóndilo se desliza adelante y abajo, y que al moverse a lo largo de la eminencia articular provoca un movimiento hacia debajo de la parte posterior de la mandíbula.

Concluye que este mecanismo es necesario para obtener una apertura suficiente mandibular posterior durante la masticación y prevenir de esta manera que las cúspides de los dientes posteriores se “enmarañen” durante estos movimientos.

Balkwill observó también que el movimiento adelante y abajo del cóndilo formaba un ángulo respecto al plano oclusal. Entonces escribió “No es posible medir este ángulo en los sujetos vivos, pero he construido un instrumento para medir el ángulo formado entre el plano que delimitan las líneas trazadas desde las caras articulares de los cóndilos con la parte superior de los dientes inferiores y el plano de los dientes…”.

Después de algunas observaciones, precisó que el ángulo varía de los 22 a los 30 grados: A este ángulo le llamó Thompson ángulo de Balkwill. De hehco, fue la primera descripción de la trayectoria condílea.

Balkwill reveló que había construido un articulador que él mismo denominó “bite frame”. Junto con el articulador el instrumento ya mencionado para medir el ángulo de la trayectoria condílea. Lo usó de arco facial y escribió lo siguiente: “Por medio de este “bite frame” los dientes pueden ser colocados en el plano correcto; además, se puede medir la distancia desde la parte anterior en inferior de la encía a los cóndilos co el instrumento. De esta forma, pueden ser colocados en el articulador; en la misma posición relativa al centro del eje y el modelo superior es fijado en el platillo superior, de acuerdo con la mordida previamente tomada. Los dientes inferiores posteriores se montan de acuerdo, con el ángulo tomado con el instrumento anteriormente mencionado y que está cerca de los 26 grados.

Balkwill describe con claridad meridiana un tipo de arco facial para situar el maxilar inferior y así reproducir la distancia entre los incisivos inferiores y los cóndilos.

El movimiento lateral de la mandíbula lo describió Balkwill de la siguiente manera “… cuando la mandíbula se mueve a la derecha, por acción del músculo pterigoideo externo del lado opuesto, ésta se mueve primero en una corta distancia hacia a derecha en una simple acción lateral y posteriormente la mandíbula rota a través del cóndilo derecho”. Esta descripción corresponde al movimiento lateral del cuerpo mandibular que bennet describió de forma posterior con argumentos matemáticos y demostración mecánica.

En su apretado pero profundo estudio de los movimientos mandibulares, Balkwill describió el mecanismo de la masticación de tal forma que partiendo de la posición de reposo describió que la mandíbula descendía hacia un lado por efecto del músculo pterigoideo externo, y que las cúspides delos dientes posteriores eran como conos que penetraban el alimento al cerrar la mandíbula, y después se deslizaban hacia el lugar correspondiente. En el diagrama que presentó, los dientes se movían desde la posición de reposo, hacia delante y haci al lado.

Los trabajos hechos por Bonwill y Balkwill y sus aportaciones dieron lugar a un cuerpo de conocimiento que sientan las bases teóricas de una nueva disciplina científica que es la oclusión.

Del conjunto de sus trabajo, nacen también dos visiones que se complementan de la oclusión, que posteriormente desarrollaron conceptos teóricos que aún a día de hoy siguen vigentes.

Snow en el año 1900, basándose en los trabajos de Balkwill y en el “bite frame”, construyó un arco facial que es la base de todos los arcos faciales modernos. Este arco facial, permite relacionar el arco mandibular inferior con el eje intercondilar.

Christensen en el año 1901, puso de manifiesto que el descenso condilar que determina la separación de los dientes posteriores (que había sido descrito por Balkwill) están relacionados de forma directa, y que además el registro de la separación posterior mediante ceras intrabucales, permite el cálculo de la pendiente condílea.

Campion en el año 1905 construye un aparato con el que consiguió registrar todos estos movimientos. Es un momento importante por cuanto todas las observaciones y descripciones preliminares se registran y miden, por lo cual, el contenido cientofico alcanza ya cotas altas, que permiten catalogar a la oclusión de ciencia. Campion, además, no se limitó a constatar lo que ya estaba descrito, sino que también describió una observación de gran importancia clínica como es que el movmiento de apertura posterior se realiza en dos fases: una primera debida a la rotación condilar y una segunda fase con eje radial condilar de traslación a través de la pendiente condílea. Sus observaciones terminan con una recomendación: los modelos maxilar y mandibular deben montarse en un articulador, de tal forma que el eje de rotación del articulador debe coincidir con el eje de apertura y cierre posterior de la mandíbula.

Gysi en el año 1913 reconoció que la teoría de Bonwill y todas sus observaciones y desarrollos posteriores (arcogótico, registros de relación céntrica, etcétera) se basan en el movimiento mandibular en el plano horizontal. Fue él quien divulgó el trabajo de Balkwill e hizo un reconocimiento explícito de sus aportaciones.

Gysi sin embargo, aún reconociendo las aportaciones de Balkwill, basa las técnicas de trabajo clínico en las teorías de Bonwill. Enunció que las alteraciones de la articulación temporomandibular deben estudiarse con modelos montados en articulador, registros individuales y reproducirlos en dicho articulador para proceder a su diagnóstico y tratamiento adecuado. Introdujo la guía incisal como mecanismo de perfeccionamiento de estos registros.

Los trabajos posteriores de Hanau en el año 1922 se fundamentan en las observaciones de Gysi, y por ende, en los estudios teóricos llevados a cabo por Bonwill, Baklwill y más tarde Walker. El amplio estudio que Hanau llevó a cabo sobre trayectorias condíleas en movimientos sagitales y laterales con registros intraorales de cera permitió concluir que existían una serie de determinantes de la oclusión como son:

  • Recorrido condilar
  • Recorrido de la guía incisal
  • Altura de las cúspidedes
  • Inclinación de las vertientes cuspídeas

Con estos determinantes, propuso una fórmula para obtener el ángulo de Bennet. La pervivencia de los trabajos de Bonwill y el discreto conocimiento de los trabajos de Balkwill dieron lugar a que incluso la descripción de Relación Céntrica hecha en el año 1956 por la Academie of Denture Prosthetics, basada en el arco gótico descrito por Gysi, está basada en el triángulo de Bonwill y la descripción que hizo de los movimientos de lateralidad con un cóndilo (ángulo del triángulo) pivotante. De la misma manera, la descripción más tardía hecha por la Academie of Denture Prosthetics en el año 1987 en la que enuncia que la relación céntrica es una posición restringida a un movimiento de rotación puro alrededor del eje transversal de bisagra sigue las ideas aportadas previamente por Balkwill de eje intercondilar y movimiento de rotación.

La diferencia de las dos definiciones de relación céntrica es, en esencia, que la primera se circunscribe al plano horizontal y la segunda se basa en el movimiento mandibular en el espacio.

Con los trabajos de Balkwill la concepción de la cinética mandibular queda establecida de tal forma que a día de hoy, sus postulados se mantienen todavía vigentes:

  • Queda establecido que el eje intercondilar como eje de rotación
  • Traslado en bloque de la mandíbula en el movimiento de lateralidad
  • Los cóndilos se trasladan hacia delante y abajo durante la protusión mandibular

Existía un marcado desacuerdo entre los principios y el articulador concebido y construido por Bonwill, de guías condíleas planas y los trabajos de Balkwill sobre la inclinación y el trayecto condilar. De esta forma, existe general consenso en señalar como citó Washbur en el año 1925 “… el montaje balanceado de dientes en el articulador de Bonwill no resultaba balanceado en la boca de los pacientes”. Durante más de 40 años se aplicó el principio de Bonwill y no se tuvo en cuenta la descripción de Balkwill.

Fue Walker en el año 1986, como hemos citado anteriormente quién puso de manifiesto la contradicción existente entre el resultado obtenido en el articulador y el nulo resultado en la boca y puso punto a punto un articulador de guía condilar adaptable. También puso a punto un complejo mecanismo extraoral para registrar el trazado de la trayectoria condílea.

Para algunos autores, este autor fue el precursor de los posteriores conceptos gnatológicos que en su primera etapa preconizaban la oclusión balanceada, la cual para poder ser obtenida requería el registro de la trayectoria condílea.

Pocas semanas más tarde de la publicación de Walker, Luce, de la Escuela Dental de Harvard, publicó uno de los mejores trabajos referentes a los movimientos de la mandíbula.

En retrospectiva, esta es la evolución sobre el estudio de la oclusión. Como ya sabemos, el conocer la oclusión, así como la anatomía dentaria, son fundamentales para poder garantizar que el tratamiento de un paciente sea correcto y duradero con el paso de los años, y esto es justamente lo que realizamos en las Clínicas Propdental, gracias a nuestra experiencia y conocimientos.

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