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¿Existe un tratamiento para crear o ganar encía?

Publicado por Dr. Dario Vieira el 31 Enero 2016 en Odontologia

En algunos pacientes, es necesario que creemos o ganemos encía. En este caso, y para ganar tejido periodontal, tenemos que saber que el tratamiento de elección será el injerto libre de encía. Esta práctica puede realizarse en total ausencia de encía; es más, se puede realizar incluso sin presencia de mucosa alveolar, mientras que el injerto libre de conectivo tendrá que ser cubierto de colgajo levantado con anterioridad, que además incluya de dos a tres milímetros de tejido queratinizado, además de los mismos tamaños de mucosa alveolar.

Procedimiento quirúrgico para ganar o crear encía

Es por ello que en la zona dela mandíbula, en la mayoría de casos el tratamiento de elección es la técnica de tejido libre de encía, debido a la escasez de tejido blando de la zona, mientras que en el maxilar, el injerto de conectivo suele ser la técnica de elección, ya que incluso en los casos en los que exista una pronunciada retracción gingival, por norma queda suficiente tejido hasta le fondo del vestíbulo para liberar un colgajo que cuente con unas buenas dimensiones coronoapicalmente para así cubrir adecuadamente el injerto.

Cuando lo comparamos con el injerto libre de conectivo, encontramos que el injerto gingival libre presenta una peor estética; la herida palatina cicatriza por segunda intención, presenta algunas complicaciones potenciales, así como la posibilidad de que se sufra hemorragia postoperatoria, y en general, presenta una morbilidad más elevada.

Injertos libres

Enjuague con colutorio de clorhexidina al 0,12/0,20% durante un minuto
Anestesia infiltrativa en fondo de vestíbulo, y a cada una de las papilas

Introduciremos una aguja de anestesia por el surco del diente que se tenga que tratar; de este modo lograremos confirmar que no hay recesiones ocultas (en algunos casos, la recesión va más allá de lo que el margen gingival marca, esto es importante, ya que determinará cuál será el pronóstico de la cirugía, además del diseño del colgajo).

El tratamiento se inicia en la zona receptora del colgajo. Cuando diseñamos la zona receptora, será completamente imprescindible que el dentista sepa de la importancia de la necesidad de realizar el aporte sanguíneo que requerirá el injerto. Esto quiere decir que tendremos que extendernos lo suficiente a lado y lado de recesión así como apical; de esta forma cuando el injerto se coloque, recibirá una suficiente vascularización.

El colgajo siempre se tendrá que hacer a espesor parcial (dejando el periostio cubriendo el hueso, debido a la alta vascularización de este tejido). Pese a esto, el injerto es capaz también se salir adelante en una zona sobre hueso desperiostizado.

Las incisiones realizadas de forma horizontal del lecho receptor deberán realizarse a nivel de la línea amelocementaria, y llegarán hasta las líneas ángulo distales de los dientes adyacentes a la retracción. No sólo esto, también las incisiones verticales se tienen que realizar de modo que se forme una figura trapezoidal con las horizontales;de esta forma, favorecerá el aporte vascular en la base del injerto.

Sobre todo en el caso de los injertos de conectivo, como tenemos que cubrirlo mediante un colgajo desplazado coronalmente, será de una gran importancia que eliminemos el tejido del epitelio de las papilas a nivel de la incisión horizontal, de modo que su conectivo al descubierto se una al conectivo del colgajo. También tenemos que hacer hincapié en la importancia del raspado de la superficie de la raíz a tratar previamente a la colocación del injerto.

Una vez que se haya preparado el lecho receptor, deberá situarse una gasa mojada en suero para hemostasia, y tendremos que mantener húmeda la zona durante la toma del injerto. Cuando la toma del injerto se realice, independientemente de si este es gingival o conectivo, la incisión horizontal tiene que realizarse aproximadamente unos dos milímetros hacia apical de los dientes, y generalmente tendremos que extendernos de distal a canino a mescal del primer molar. Si llegara el caso donde hay que extenderse más hacia distal, habrá que tenerse mucho cuidad con el recorrido de la arteria palatina (en medial del diente y en medial entre el diente y el rafe palatino).

En el momento en el que realizamos la incisión horizontal, habrá que vigilar que no encontremos bolsas periodontales en los dientes adyacentes a la zona que se haya seleccionado.

Es muy recomendable que tomemos un injerto de un tamaño aproximado a un 30% mayor al defecto que se tenga que cubrir, y es que hay que recordar que este tiende a la retracción en el momento en el que se ha extraído.

La toma del injerto gingival es relativamente sencilla. Se puede usar una plantilla (por ejemplo, de “papel de plata”, que se colocará sobre el paladar, reproduciendo de esta manera tanto la forma como el tamaño del injerto que queremos seleccionar. De este modo, únicamente deberá realizarse una incisión rectangular hasta el hueso, recorriendo el perímetro del dibujo añadiendo aproximadamente un añadido de un 30%, a fin de asegurarnos, como decíamos un poco más atrás, de que este sea lo suficientemente grande pese a las retracciones. El colgajo se tendrá que separar del hueso con la ayuda de un peristótomo, ayudado por el uso de unas pinzas.

En el momento en el que lo hayamos disecado, el injerto tendrá que introducirse en una batea con suero salino. Deberemos esperar un sangrado en sábana abundante, inclusive con alguna arteria sangrando pulsátil. Tendremos que comprimir durante 3 o 4 minutos con una gasa mojada; a continuación, cruzaremos la herida con dos puntos de sutura en V. En el caso de que se necesite, también podemos introducir entre los puntos y la superficie de la herida una gasa de Surgicel ligeramente impregnada en suero, a fin de comprimir durante un lapso de tiempo aproximado de un minuto con una gasa también mojada en suero. Posteriormente, tendremos que pasarlo al manejo de la zona receptora.

El injerto conectivo resulta más complejo. Lo más recomendable es el empleo de la “Técnica de la Trampilla”, mediante una disección/incisión a espesor parcial, en forma de L abierta, siendo el brazo largo mesiodistal, mientras que el corto comienza en la parte mescal del largo, y debe dirigirse de forma oblicua hasta la línea media del paladar (aproximadamente 0,6 milímetros). La incisión larga se realiza a dos milímetros del margen gingival. Una disección más sencilla para aquellos cirujanos que no cuenten con experiencia previa consiste en realizar una incisión como la que se indicaba anteriormente en el injerto gingival libre, pero sin que se lleve a cabo la cuarta incisión mesiodistal, aquella que resulta más cercana a la línea media del paladar.

Cuando realizamos la incisión en L, deslizamos el bisturí de forma paulatina a espesor parcial, procurando que la disección resulte tan fina que termine por perforar el epitelio, paralelamente al recorrido del paladar, de modo que sobre la hoja del bisturí esté el colgajo (básicamente epitelio) que se debe separar de forma paulatina del conectivo (como si se tratara de la piel de un pescado), y bajo éste, adherido al hueso, encontraremos el conectivo.

Cuando ya hemos levantado el colgajo palatino lo suficiente como para que se diseque el injerto conectivo, tendremos que recorrer todo el perímetro de conectivo con el bisturí, de modo que sintamos el hueso como tope. Nuevamente entonces, ayudados de un periostótomo y unas pinzas, desprenderemos el injerto conectivo del hueso.

El grosor del injerto deberá ser de unos dos milímetros aproximadamente, pese a que esto deberá estar condicionado por el grosor del paladar del paciente.

Como decíamos más atrás, y a fin de asegurarnos, resulta altamente recomendable (casi imprescindible) que escojamos realizar un injerto mayor de lo que calculamos (aproximadamente un 30%), debido a que éste experimenta una retracción importante al momento de extraerse.

Cuando suturamos el colgajo en la zona donante, tendremos que asegurarnos de que éste no descansa más de 1 milímetro coronal a la línea amelocementaria, ya que todo conectivo apoyado en esmalte termina por necrosarse.

El injerto conectivo tiene que ser inmovilizado sobre su lecho a través de suturas reabsorbibles de 5 – 6 ceros, en número mínimo, pero que no desplacen al injerto de la posición.

Postoperatorio

En el momento del proceso de cicatrización, tendremos que informar al paciente de que no deberá ceder a las ganas de manipular la zona, ni tampoco levantar el labio a fin de ver el injerto, ni hablar gesticulando ni deberá tampoco cepillarse los dientes. Las primeras 48 horas después de la intervención son cruciales, y cualquier problema puede ser crítico para el desenlace de este injerto.

Durante dos semanas, deberán realizarse enjuagues con clorhexidina al 0,2/12%.

Deberemos retirar los puntos del paladar después de varias semanas, y los puntos de la zona receptora entre los 10 y 14 días posteriores (menos aquellos del injerto que se queden ocultos).

Hasta que no se hayan retirado los puntos no tendremos que cepillar la zona receptora. A partir de ese momento, tendremos que usar un cepillo dental específico post – cirugía (a la venta en farmacias) y deberemos seguir el sistema de Stillman.

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