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Exploración clínica del paciente con dolor orofacial (II)

Publicado por Dr. Dario Vieira el 17 Marzo 2016 en Odontologia

Como decíamos anteriormente, el paciente que tiene dolor orofacial necesita de un seguido de exploraciones, sigamos con el monográfico que antes hemos dejado a medias en este artículo:

Exploración clínica del paciente con dolor orofacial

Músculos masticatorios

La sensibilidad a la palpación muscular supone uno de los signos más importantes que podemos encontrar en el dolor masticatorio muscular. En situación normal, un músculo con tonicidad normal puede ser fácilmente deprimido, mostrando una resistencia mínima y no es doloroso a la palpación. La sensibilidad a la palpación puede apreciarse cuando los músculos están en contracción forzada de larga duración. Un músculo hipertónico se presenta muy firme a la palpación y suele ser doloroso. Un criterio diagnóstico básico en el dolor masticatorio miofacial es el dolor a la palpación de los músculos de la masticación. La afectación de la musculatura pterigoidea constituye ya casi siempre un signo de funcionamiento anormal mandibular.

Cada músculo de los pares musculares se palpa de la misma forma. Se aplica de manera uniforme una leve y firme presión con los dedos. Debe tenerse en cuenta cualquier respuesta de dolor. Palparemos los músculos tanto derechos como izquierdos, en reposo mandibular y en movimiento, comenzando por las inserciones y terminando por el vientre. Se recomienda el siguiente orden: masetero en sus porciones superficial y profunda, pterigoideo externo, temporal, pterigoideo interno, digástrico y esternocleidomastoideo.

Hay que palpar los maseteros derecho e izquierdo antes de proceder a la palpación de otros músculos. Se comenzará por la porción anterior, después la inferior y luego la profunda, inmediatamente anterior a la ATM.

Los pterigoideos externos siempre se encuentran relacionados con cualquier desviación mandibular; sin embargo, resulta más fácil y fidedigna la palpación del pterigoideo interno. Para palpar el pterigoideo externo, el paciente debe abrir la boca al máximo, se coloca la punta del dedo índice delicadamente en el reborde anterior de la rama ascendente y en el rafe pterigoideo, en el mismo hueco donde se introducía la aguja para la inyección anestésica, con el fin de conseguir el bloqueo mandibular. El borde interno de esta depresión se encuentra formado por el borde anterior del músculo pterigoideo externo. En la depresión se mueve la punta del dedo medialmente, a lo largo del reborde del músculo y aproximadamente 1 centímetro hacia la úvula. Con la boca abierta, el margen anterior del músculo se presenta como una cuerda estrecha. Se curva el dedo y se aplica una ligera presión sobre dicho reborde. El sentido común indica la presión que hay que ejercer, y cualquier respuesta dolorosa a la palpación es significativa. La respuesta al dolor muscular casi siempre es evidente, al mirar a los ojos del paciente o cuando se observa la reacción de la musculatura facial.

Los pterigoideos internos se palpan en las superficies mediales de los ángulos de la mandíbula. Los digástricos se palpan mediante presión entre el proceso mastoideo y el ángulo mandibular, evitando empujar los músculos pterigoideo interno y esternocleidomastoideo. El esternocleidomastoideo no es un músculo de la masticación, pero puede estar implicado en los cuadros de dolor orofacial masticatorio, ya que estabiliza el cráneo. Se palpan las porciones más superiores del esternocleidomastoideo tomándolas entre los dedos.

Ligamentos

Los ligamentos que unen el cráneo a la mandíbula son los ligamentos extrínsecos o accesos de la ATM: el pterigomandibular o rafe buconatofaríngeo, el esfenomandibular y el estilomandibular. La participación de los ligamentos extraarticulares de la ATM en el dolor orofacial es poco conocida. Correl y colegas le dieron importancia al complejo estilomandibular en la enfermedad orofacial dolorosa. En el año 1986 se describió un cuadro caracterizado por dolor preauricular y el cuerpo mandibular, y dolor a la palpación del ligamento estilomandibular, denominado como Síndrome de Ernest.

Articulación temporomandibular

Se debe examinar el funcionamiento de la articulación temporomandibular (ATM) explorando si existe limitación de la apertura bucal o chasquidos articulares. Se observa si se hallan desviaciones en el trayecto de la mandíbula al abrirla y cerrarla. Para explorar los movimientos mandibulares podemos marcar sobre un depresor de madera o plástico el descenso mandibular activo y pasivo. Mediremos las desviaciones a lo largo del descenso y al final del mismo, las lateropulsiones derecha e izquierda y la propulsión. En situación de normalidad, la mandíbula es capaz de descender, manipulada, un par de milímetros más sobre el descenso activo, dando una sensación de elasticidad, en lo que se ha dado en llamar “apertura pasiva final”.

Palparemos las ATM derecha e izquierda en reposo y en movimiento. La palpación de ambos lados puede hacerse de forma simultánea, y detectaremos si existen chasquidos o crepitaciones durante la apertura y el cierre. Se busca la hipersensibilidad de la articulación. A continuación, se realiza la palpación posterior de las articulaciones, introduciendo el dedo meñique en el conducto auditivo externo, con el pulpejo dirigido hacia la zona articular.

La palpación de la ATM es un método fidedigno, si produce molestias, la causa puede ser la mala alineación cóndilo – disco o un problema patológico o inflamatorio en la articulación. Si se determina que el origen del dolor craneomandibular son las estructuras articulares, se tratará como un problema articular y se utilizarán los métodos de diagnóstico diferencial a fin de concretar la naturaleza específica del trastorno articular. SI no existen signos de molestia en la articulación a la presión, en principio, podremos decir que queda descartada la existencia de problemas articulares como causa primaria del dolor craneofacial.

Es aconsejable la auscultación de las articulaciones con un fonendoscopio, colocado en el área preauricular. El chasquido o “click” es un sonido breve que se produce en algún momento de la apertura, el cierre o en ambos (llamado “click recíproco”). El origen suele ser una luxación condilomeniscal con desplazamiento anterior del disco. La crepitación es un sonido difuso y mantenido, que suele percibirse durante una parte considerable del ciclo de apertura o cierre, o en ambos. Se describe como una sensación de “gravilla” en la articulación. Por norma general, es indicativa de osteoartrosis, y el sonido se suele producir por el contacto entre superficies articulares óseas alteradas.

Cuello y columna cervical

En la exploración ordinaria, los ganglios linfáticos cervicales normales no son palpables. Su palpación es el primer síntoma de una enfermedad actual o anterior de los ganglios linfáticos, y se afecta en un gran número de enfermedades infecciosas, neoplásicas o inmunitarias.

También la exploración de la motilidad de la columna cervical y el dolor a la palpación de las apófisis espinosas vertebrales es importante. La espondiloartrosis cervical, en el segmento superior, puede afectar a las raíces cervicales C2 y C3, originando cefalea de dolor parcial en la zona de inervación facial d estas raíces.

Exploración neurológica de los pares craneales

Al valorar a los pacientes con síntomas sensoriales o motores bucales es importante que sepamos si existe alguna anormalidad objetiva de la función e los nervios craneales, que pudiera relacionarse con aquellos. Especialmente del V par (Sensibilidad de la cara, preservación del reflejo corneal y de la actividad muscular de los maseteros), de los nervios motores oculares (Explorar el VI par, que abduce el ojo), del VII (apreciar la simetría facial en reposo y movimiento), del VIII (comprobar que no existe hipoacusia unilateral) de los pares IX – X (ausencia del reflejo nauseoso), y para terminar, del par CII (normal posición y movilidad de la lengua). Así, cualquier par craneal puede experimentar una compresión directa, inducido por un proceso patológico con efecto masa, sin embargo, tiene especial importancia explorar de forma cuidadosa la sensibilidad facial, incluyendo la capacidad de discriminación entre dos puntos en los labios y la valoración de las respuestas corneales en los pacientes con neuralgias del trigémino. Sin en un paciente con dolor orofacial se aprecia cualquier déficit sensorial, debe sospecharse una lesión tumoral compresiva del trigémino.

Nervios motor ocular común, patético y motor ocular externo (pares craneales III, IV y VI)

Los pares craneales III, vi y VI inervan los músculos relacionados con los movimientos oculares. El par III craneal, además, inerva el elevador del párpado superior, el constrictor de la pupila y el músculo ciliar, que controla la acomodación.

Los movimientos oculares conjugados se exploran diciéndole al paciente que mire a cada lado tan lejos como pueda, o que siga un dedo a cada lado, así como arriba y abajo. Los movimientos individuales de los músculos del ojo se exploran cubriendo un ojo y observando el movimiento en todos los ejes. La convergencia se explora diciéndole al paciente que mire al dedo a cierta distancia y mediante la realización del examen al acercarlo. A medida que el dedo se aproxima a la nariz del paciente, se observa que los ojos convergen hacia dentro y que mantienen esta posición de convergencia. Se busca la limitación del movimiento y se le pregunta al paciente si ve doble. Cuando aparece una diplopía, se cubre un ojo pidiéndole al paciente que siga un objeto en movimiento; esta técnica permite la delineación rápida y precisa de los movimientos oculares defectuosos y de esta manera facilita que sean distinguidos.

El reflejo pupilar se explora en la oscuridad o en la penumbra, lanzando una luz sobre la pupila y observando su tamaño, regularidad, forma y reacción. Normalmente, las pupilas son de igual tamaño, y reaccionan prontamente a la luz lanzada sobre un ojo. En circunstancias normales, la pulpa reacciona con rapidez a la luz, siendo mantenida la concentración por un tiempo breve y relajándose después, cuando el esfínter del iris se fatiga por la aplicación continuada de luz.

En el siguiente capítulo de este monográfico, hablaremos acerca de la exploración clínica sensitiva, y detallaremos la exploración motora del nervio trigémino.

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