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Exploración clínica del paciente con dolor orofacial (I)

Publicado por Dr. Dario Vieira el 16 Enero 2016 en Odontologia

Después de realizar la historia clínica, deberá formularse una hipótesis diagnóstica. El método exige corroborarla o descartarla, llevando primero a cabo una exploración clínica completa, y luego las pruebas diagnósticas complementarias que sean oportunas.

Exploración clínica del paciente con dolor orofacial

Inspección

El enfermo con migraña suele hacer acto de presencia con una correcta vestimenta, cuidando meticulosamente su presencia y suele responder con seguridad acerca de su sintomatología, calendario de accesos, resultado de tratamientos anteriores, etc… El paciente con cefalea en cúmulos suele ser de complexión fuerte, mandíbula cuadrada prominente y facies llamativa llena de arrugas profundas; durante el acceso de dolor muestra ptosis parpebral y miosis, rubos racial, sudación, lagrimeo y destilación nasal.

En los cuadros de dolor masticatorio y las algias faciales atípicas suele asociarse a un componente depresivo. El enfermo deprimido suele mostrar una cara inexpresiva, con el entrecejo fruncido, los ángulos de la comisura bucal caídos y una apariencia general pasiva, apática y triste. Refiere su cuadro clínico lleno de detalles tristes, incidencias siempre poco agradables, es disperso y lento en su relato, y tenemos mucha dificultad para comprender sus síntomas.

Un paciente con una neuralgia del trigémino está angustiado por su dolor, nos cuenta y aclara con rapidez su cuadro clínico, acude entregado para ver qué podemos hacer por él, y desesperanzado en el caso que haya pasado ya por varios profesionales de la salud y no se ha solucionado su problema. En muchas ocasiones no se afeita, ni se cepilla los dientes en el lado del dolor, por no tocarse y precipitar la crisis. Algunas veces el diagnóstico de neuralgia oftálmica postherpética resulta evidente al ver las lesiones tróficas cutáneas.

Exploración intraoral

Se exploran los labios, las mejillas, el paladar, la lengua, el suelo de la boca, las encías, los dientes y el periodonto, as como las amígdalas y la faringe. La exploración intraoral nos dará, en muchos casos, un diagnóstico claro: al observar la presencia de lesiones ulceradas en la mucosa oral, dientes con caries, restos radiculares, procesos inflamatorios de partes blandas, etc. Asimismo, la aplicación de estímulos térmicos, químicos, mecánicos o eléctricos puede inducir a un aumento del dolor pulpar, mientras que la percusión sobre el diente afectado producirá selectivamente la exacerbación o la aparición del dolor periodontal.

La lengua, el suelo de la boca y el área miloioidea deberán examinarse en busca de lesiones de la rama lingual trigeminal y la superficie faríngea de la lengua a fin de descartar masas que puedan afectar la rama lingual del par IX.

La fosa amigdalina debe ser palpada en busca de una posible elongación de la apófisis estiloides. En el síndrome de Eagle, en un paciente amigdalectomizado, encontraremos radiográficamente la elongación y calcificación de la apófisis estiloides y clínicamente podemos sospechar el cuadro al palpar la elongación del proceso estiloides en la fosa amigdalina.

Oclusión

Siempre deberemos explorar la oclusión dental de los pacientes con dolor orofacial, observando si existen contactos oclusales prematuros o pérdida de contactos oclusales por extracción de dientes. El primer objetivo es determinar la oclusión céntrica; deberemos ser cuidadosos y tranquilizar al paciente. La aparente incapacidad de algunos pacientes para relajar la mandíbula a fin d permitir una leve manipulación es indicación de espasmo muscular o pérdida de acción muscular coordinada.

Estando el paciente relajado se manipula la mandíbula para que ocluya en la posición más fisiológica, con el eje de bisagra en la fosa glenoidea. Al hacer que los dientes se junten ligeramente, se descubren los contactos oclusales iniciales. A partir de ese leve contacto se aprietan los dientes y si se desplazan en cualquier dirección, es que existe un contacto oclusal prematuro. La importancia de este hallazgo se comprende cuando se piensa que los dientes debe oclusar cientos de veces cada día en una oclusión adquirida anormal. En ciertas condiciones pueden ocurrir muchos microtraumatismos que afecten a la articulación craneomandibular, a los músculos masticatorios, a los dientes o a los tejidos de soporte.

La exploración de la oclusión tiene que incluir los movimientos laterales. Los dientes naturales superiores e inferiores sólo deben tener contacto en el lado funcional (en el de trabajo), los dientes del lado opuesto de la boca no deben tener contacto. Debe existir una guía canina en los dos lados. En protusión, a medida que la mandíbula se lleva hacia delante, los dientes anteriores deben hacer contacto, de forma que disocluyan los posteriores.

Tal vez el paciente no sienta las cúspides en maloclusión, ni tampoco éstas siempre son evidentes en la exploración oral. Un examen más complejo se puede realizar duplicando la dentadura en escayola y montando los dientes en un articulador. Es necesario que se transfieran los modelos con un arco facial, se necesita la relación de mordida en cera para orientar los modelos superiores en inferiores. El análisis del lugar y la intensidad de los contactos oclusales se pueden objetivar, en la boca del paciente, mediante un análisis informatizado como es el T-Scan.

La importancia de la olcusión de los dientes en relación con el dolor craneofacial ha sido un tema discutido en Odontología durante años. Algunos sostienen haber logrado el tratamiento del dolor con éxito a través del ajuste oclusal, mientrasque otros señalan que la terapia oclusal no tiene relación con el tratamiento del dolor orofacial. Quizás la razón más importante e estas discrepancias pueda ser la falta de análisis completo de las diferentes causas del dolor orofacial y un adecuado diagnóstico de cada caso. La aplicación de un mismo método para curar todo tipo de dolores orofaciales necesariamente fracasará, y cuando el odontólogo encuentra que el tratamiento no es eficaz en todos los pacientes, con frecuencia afirma que no debe ser utilizado.

Una posible causa del dolor de origen dental es la colocación de una restauración en sobreoclusión o el bruxismo, por el apretamiento excesivo. El paciente suele reaccionar al dolor con la tensión psíquica. El tratamiento será un adecuado ajuste oclusal.

Cuando la fuerza oclusal no se transmite de una horma adecuada al diente, difunde hacia el parodonto. Si los tejidos de soporte dentales son normales pueden adaptarse, pero si están alterados pueden no resistir las fuerzas de la masticación. Si existe una parafunción, los músculos aplican una fuerza excesiva a los dientes y los receptores parodontales pueden transmitir dolor.

La relación entre oclusión y ATM es especialmente cuestionada. El médico tiende a tratar las alteraciones articulares como artritis; el psiquiatra como tensión emocional y el odontólogo como una alteración de la oclusión. El problema no es decir qué factor es el mayor causante de los síntomas, sino comprender los factores existentes implicados en la enfermedad.

Si los pacientes presentan tensión psíquica tienden a apretar y rechinar los dientes; esto puede ser un desahogo emocional, pero si la fuerza parafuncional es anormal o existen alteraciones en las estructuras de soporte, las articulaciones craneomandibulares pueden verse afectadas y tornarse dolorosas, o los músculos masticatorios hacerse hipertónicos y dolorosos a la palpación. Los cuadros de dolor orofacial son mucho más frecuentes en las mujeres que en los varones, y las alteraciones oclusales existen tanto en unos como en otros. Pero, no es menos cierto que la falta de oclusión posterior provoca una inestabilidad muscular masticatoria y fuerza al cóndilo hacia atrás y aumenta la presión intraarticular, facilitando la aparición de alteraciones musculares y articulares. De este modo, vemos frecuentemente pacientes con dolor masticatorio o articular, con la pérdida de los molares posteriores.

Exploración facial

La palpación de las arterias temporales engrosadas nos hace sospechar una arteritis de la temporal; el signo local patognomónico es la palpación, ya que se ha demostrado la existencia de una vasculitis, sin existir todavía alteración a la palpación. En la sinusitis maxilar aguda, la presión sobre las apófisis malares suele provocar dolor. En las neuralgias típicas trigeminales, el tacto con la zona gatillo desencadenará el episodio de dolor fulgurante.

Dada la extensión de las exploraciones a seguir, pasaremos a detallarlas en otro capítulo de éste monográfico.

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