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Exploraciones complementarias en el Síndrome de la DCM (II)

Publicado por Dr. Dario Vieira el 15 noviembre 2015 en Odontologia

Como comentábamos en el artículo anterior, un diagnóstico de presunción del síndrome de DCM se puede realizar en gran parte de los casos con la correcta historia clínica y exploración, pero hay ocasiones donde resulta importante confirmarlo o refutarlo mediante las exploraciones complementarias.

Exploraciones complementarias en el Síndrome de la DCM

Artrografía:

La artrografía consiste en el relleno de las cavidades articulares con constraste yodado, o mezcla yodado y aire. Norgaard en el año 1947 fue el primero en aplicar esta técnica a las articulaciones temporomandibulares.

Dicha circunstancia permite diferentes posibilidades, inyecciónd e doble contraste (en cada espacio articular), contraste simple (en el espacio superior o inferior), exploración mediante tomografía (Artromografía), etcétera.

El principio de su valor diagnóstico, se basa en la interpretación del ugar que ocupa el disco, en función de la posiciónnd e contraste dentro de la o las cavidades articulares.

Así, por lo tanto es interesante realizar dicha exploración durante los movimientos de apertura y cierre mandibular, de manera que en el funcionamiento normal el contraste irá pasando de forma progresiva de la posición anterior a la posterior, a medida que el cóndilo y menisco avancen durante el movimiento de apertura-

A su vez, dado que ambos compartimentos son estancos, permite detectar perforaciones de disco en la técnica de simple contraste, al visualizarse este en ambos compartimentos.

En estudios realizados por Westesson y colaboradores, le otorgaban una sensibilidad de 0’95 y especifidad de 0’84 en el diagnóstico de desplazamientos del disco. Sin embargo, a pesar de estos datos, como todas las anteriores, presenta inconvenientes, en primer lugar es dificul valorar desplazamientos de disco, cuando éste ocupa una posición antero – interna, salvo por el signo “del borde o de la uña”, consistente en la superposición a las radiaciones por el paciente, se trata de una técnica agresiva, lo que ha minimizado su empleo en la actualidad, en beneficio de técnicas menos cruentas.

Para la valoración del papel del músculo pterigoideo lateral en los transtornos de disco, puede emplearse la técnica de Pipper, o artografía diferencial, consistente en la anestesia del nervio mandibular, próximo al forámen oval, lo que permitiría la reducción inmediata del disco en el caso de una afectación predominantemente muscular.

Existen otras exploraciones mediante el empleo de diferentes agentes de uso intravenoso y administración de isótopos radiactivos, como el barrido de hueso con radionúclidos, gammafragía ósea o escintigrafía, basado en una mayor concentración de dichos agentes, en los tejidos que presentan mayor actividad, como traducciónd e un mayor aporte sanguíneo a la zona, que si bien son útiles para el diagnóstico de deerminados procesos tumorales, concretamente la técnica de scan óseo, posee una alata sensibilidad, epro es poco específica, loq eu la convierte de dodosa aplicación en el Síndrome de la DCM.

Resonancia magnética nuclear

Al igual que La Tomografía Axial Computerizada (TAC), el desarrollo de las bases experimentales de las espectroscopia de resonancia magnética, les supueso a sus autores Bloch y Purcell, la obtención del Nobel en el año 1952.

Se trata de una modalidad exploratoria conceptualmente diferente de los procedimientos de diagnóstico por imagen conocidos anteriormente, basada en el distinto contenido de agua en diversos tejidos, y en el momento mag´netico de las moléculas de agua al ser expuesto el objeto a la influyencia de un campo magnético externo. Una importante ventaja por lo tanto de esta técnica es la ausencia total de radiación ionizante.

En la última década, se trataba de la exploración por excelencia de elección, para el diagnóstico de problemas de desplazamietnod e disco, permitiendo obtener imágenes además en los tres planos del espacio, si bien no está exenta de falsos positivos y negativos.

Sin embargo, por el mismo motivo anteriormente citado, su valor a diferencia de las exploraciones radiográficas, para la determinación de lesiones en los tejidos duros es escaso, de otro lado su baja disponibilidad y su elevado coste hacen de esta una exploración muy selectiva.

Por el contrario a todas las anteriores, una vez indicada, permite realizar exploraciones meticulosas en los planos y con diferentes posiciones mandibulares, incluso con un carácter dinámico, dada la nula radiación recibida por el paciente.

Artroscopia

La primera exploración artroscópica fue realizada en la rodilla por Kenji Tagaki en el año 1918, siendo Watanabe en el 1950 el primero en emplearla además como un instrumento quirúrgico. Sin embargo, su aplicación a la articulación temporomandibular fue muy posterior, empleada como procedimiento diagnóstico por Ohnishi en el 1980, habiéndose difundido su empleo desde entonces hasta día de hoy.

Básicamente, consiste en la introducción sucesiva de ambos compartimentos articulares de un fino trocar, que lleva incorporado un sistema de fibra óptica y lentes, con un principio similar al de los periscopios, junto a una fuente de luz para la visión directa a través de un monitor o incorporación de una cámara fotográfica, previa irrigaciónd e la cavidad virtual para permitir una mayor visión y su correspondiente drenaje.

La artroscopia ofrece por lo tanto la posibilidad de realizar un diagnóstico correcto, no sólo en casos de desplazamiento de disco, sino incluso de sinovitis, calsulitis, adherencias y cualquier otra patología relacionada con las articulaciones, realizándose además con un procedimiento menos invasivo en menos tiempo y con un menor equipo que cualquier otra técnica quirúrgica a cielo abierto.

Sin embargo, no está exenta de desventajas, entre las que podemos enumerar la necesidad de una cierta especialización, no sólo en la técnica, sino también en el diagnóstico de los diferentes procesos, dada la reducida visión del campo operatorio, habiéndose descrito complicaciones anestésicas, inflamatorias, infecciosas, vasculares, neurales o inclusive traumáticas por fractura del instrumental.

Sto ha hecho que pese a que se trate de un proceso menos cruento que otras intervenciones quir´rugicas, no por ello deje de ser invasivo, por lo que en la actualidad se suele emplear como un procedimiento diagnóstico – terapéutico, para lo que se ha desarrollado todo un arsenal de instrumentos.

Para Hoffman y colaboradores, las indicaciones básicas para cirugía artroscópica son las siguientes:

  • Desórdenes internos con reducción o sin ella
  • Hipermovilidad condilar con laxitud articular
  • Cuerpos extraños observables en radiografías
  • Hipomovilidad secundaria a trastornos intrarticulares
  • Artropatía degenerativa o perforación del disco
  • Datos radiográficos de patología intraarticular

Variando las posibilidades de la misma, desde el simple lavado de las cavidades articulares, la obtención del material de biopsia o líquido sinovial para su posterior análisis, hasta técnicas de estabilización del disco, mediante su sutura posterior.

Sonografía o Artrofonometría

Otro medio de establecer diferencias en las que basar un diagnóstico del estado de las articulaciones es mediante la exploración de los sonidos o ruidos articulares.

Clásicamente podemos diferenciar entre los sonidos o clicking articulares, en la terminología anglosajona como manifestación de una luxación cóndilo – meniscal con reducción, cuando aparecen en distinto recorrido de la trayectoria de apertura cierre, valorando además el momento de aparición del primer ruido en la apertura, como signo pronóstico de gravedad cuando más cerca de máxima apertura se produzca, o como manifestación de una alteración morfológica congénita o adquirida cuando estos se producen en el mismo putno del recorrido de apertura y cierre.

Diferenciándolos de la crepitación, como manifestación de un proceso artrósico, generado bien por el contacto de estructuras óseas, bien por la compresión posterior de la zona bilaminar, con el consecuente éxtasis vascular, o bien por los numerosos detritus contenidos en el espacio articular con un menor lavado sinovial como manifestación del pobre funcionamiento de la correspondiente membrana.

Dichos ruidos, como se vio en el correspondiente capítulo, deben determinarse en la exploración rutinaria de la Atm, mediante auscultación con fonendoscopio, sin embargo, su ficícil valoración, dependiente del explorador, así como su interpretación y su imposibilidad de cuantificación, llevaron a desarrollar procedimientos capaces de detectarlos en base a un diagnóstico más preciso.

Auscultación Doppler de la ATM

Desarrollada a partir de la ecografía, su principio se basa en la proyección de ondas ultrasónicas sobre los tejidos a un ángulo conocido de retorno, de forma que pueda detectarse con exactitud la profundidad y las áreas de localizaciónd e la articulación. Cuando las ondas vuelven al transductor, el sonido se amplifica para hacerlo audible. El sonido generado proviene de las variaciones de fricciónd e las partes tisulares que se mueven.

SI bien este sistema permite recoger los sonidos articulares, resulta complicado diferenciar entre unos y otros con la exactitud deseable para permitir un diagnóstico, por lo cual muchos autores cuestionan su validez, como prueba científica.

Electrosonografía

La electrosonografía, consiste en un sistema mediante ordenador de registro de los sonidos, que a diferencia del anterior, permite obtener la apmplitud como expresión de su energía, frecuencia conmo el número completo de oscilaciones y la duración en el tiempo, registrando además en pantalla el momento exacto de su aparición durante las trayectorias de apertura – cierre.

De esta manera, podemos determinar no sólo la gravedad del chasquido en función de su momento de aparición, sino diferenciarlos claramente de las crepitaciones, en función de la mayor amplitud y menor duración de los primeros.Por lo tanto, esta se trata de una prueba más a considerar en el diagnóstico del síindrome, sobre todo a tenor de su simplicidad y su carácter no invasivo.

 

El síndrome de la disfunción craneomandibular (DCM) está caracterizada por crear alteraciones de carácter muscular y de carácter articular. Esta es una patología que destaca por su complejidad, por lo que habrá que cerciorarse con nuestro odontólogo de confianza de que no sufrimos ningún problema. En el caso de que creamos que tenemos algunos de los síntomas, sólo tenemos que acudir a cualquier Clínica Propdental, donde su equipo médico nos realizará un completo examen para emitir un diagnóstico certero.

 

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