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Exploraciones complementarias en el síndrome de la DCM

Publicado por Dr. Dario Vieira el 15 Noviembre 2015 en Odontologia

Como hemos comentado con anterioridad en otros artículos, el diagnóstico de presunción del Síndrome de la DCM, también conocido como Síndrome de la Disfunción Craneomandibular, puede realizarse en la mayor parte de los casos con una correcta historia clínica y exploración, en algunas ocasiones sin embargo, resulta necesario que confirmemos o refutemos, o incluso, y pese a tener un diagnóstico de certeza, determinar el grado de afectación de los diferentes componentes del Aparato Estomagnático en aras del tratamiento, siendo preciso por lo tanto, profundizar en el mismo mediante el empleo de Exploraciones Complementarias.

En este seguido de artículos nos centraremos en describir las exploraciones complementarias con una mayor utilidad para el fin anteriormente comentado, procurando analizar sus indicaciones así como sus ventajas e inconvenientes, prestando especial interés a las:

  • Exploraciones radiográficas
  • Resonancia magnética nuclear
  • Artroscopia
  • Sonografía
  • Exploración de la dinámica mandibular
  • Electromiografía

Es preciso resaltar que, aún y existiendo otro tipo de pruebas, que por no formar parte de la Exploración Clínicofuncional propiamente dicha, podrían considerarse como “complementarias”, como el Análisis de modelos transferidos a un articulador semiajustable o las “férulas oclusales” como instrumento diagnóstico, no entraremos en su descripción, para sí hacerlo más adelante en otro artículo.

De la misma forma, no tenemos que olvidar “La analítica clínica” como exploración complementaria en el diagnóstico diferencial con otras patologías de origen local o general, que pueden afectar a los diferentes componentes del Aparato Estomagnático, pruebas específicas para determinar la influencia del “estado emocional”, mediante test de ansiedad – depresión, que son convenientes considerar dada la importante aplicación que dicho factor juega en el desencadenamiento del Síndrome o pruebas de algometría de importante aplicación en el diagnóstico diferencia, dadas las posibles implicaciones de las mismas, todavía teniéndola en consideración, quedan fuera de los objetivos de este artículo.

Síndrome de la DCM: Exploraciones radiográficas

las exploraciones radiográficas, irán encaminadas, con excepciones que serán tratadas en su momento, a analizar el grado de afectación de los tejidos duros en el Síndrome de Disfunción Craneomandibular, tanto a nivel periodontal como articular.

Valoración periodontal:

Entre las primeras se encuentran:

Radiografías periapicales: Son junto a las radiografías de aleta de mordida, las explroaciones más simples de uso habitual en la clínica. En ellas puede diferenciarse los primeros estadíos de afectación del Aparato Estomagnático a nivel periodontal, los principales signos a valorar serán, la destrucción ósea vertical, el ensanchamiento del espacio periodontal y el espesamiento de la lámina dura, siendo para algunos autores, la manifestación de un trauma oclusal avanzado.

Ortopantomografía: Este procedimiento panorámico ha sido desarrollado a partir de la tomografía, que sigue los principios de la técnica radiológica por capas. Ofrece un examen de toda la región dentoalveolar de ambos maxilares en una sola película. Su empleo se ha extendido también en la clínica diaria, como procedimiento rápido de despistaje, de patologías quísticas, traumáticas, tumorales, etc.

Al igual que las proyecciones periapicales, pueden ofrecernos información sobre el estado periodontal en casos de trauma oclusal avanzado, si bien de forma más genérica, no por ello tan nítida y precisa como las anteriores, dada la mayor distorsión de esta técnica sobre todo a nivel de los dientes anteriores, teniendo como desventaja a su vez, una mayor exposición del paciente a las radiaciones ionizantes.

Sin embargo, en contra de nuestra experiencia, existen autores que dan mucha importancia a esta técnica en el diagnóstico del Síndrome que nos ocupa, basado en las discrepancias verticales de la rama ascendente de la mandíbula, que a su juicio, aparecen entre ambos lados, en los problemas de tipo muscular.

A nivel articular, dada la transposición de estructuras sufrida como consecuencia de la roble rotación “foco – placa”, la única superficie valorable en la articulación en la porción interna de dicha proyección, corresponde en realidad a la superficie antero – lateral del cóndilo, apareciendo ésta afectada tan sólo en procesos artrósicos degenerativos muy avanzados, de ahí que el valor diagnóstico articular de dicha exploración sea muy dudoso.

Es por ello que, para el diagnóstico del nivel de afectación de las estructuras duras y blandas de las articulaciones, sean precisas otras técnicas concretas que procederemos a analizar.

Valoración de las superficies articulares

Proyección transcraneal oblicua

Esta es una exploración clásica, conocida como “Técnica de Schüller”, consiste, como su nombre indica, en una proyección oblicua en la que el rayo se dirige a la articulación contralateral, intentando evitar la superposición de la imagen del peñasco, con una angulación de 5 a 10 grados encima del plano horizontal y 20 – 25 por detrás del frontal.

La radiografía transcraneal tiene una larga y muy estudiada historia en el diagnóstico de problemas articulares, su extenso uso deriva, en parte, de su eficacia con relación al coste. No obstante, técnicamente resulta complicado obtener proyecciones transcraneales de elevada calidad de la ATM, debido a la curvatura y anatomía variable de los componentes articulares y la densidad de estructuras óseas en la base craneal vecina.

Resulta recomendable que se realice dicha exploración a boca cerrada y apertura máxima, siendo los principales signos a valorar, la morfología de las superficies articulares (aplanamiento de las mismas, presencia de osteofitos, zonas radiolúcidas, contornos irregulares, etc) como referentes de un proceso artrósico más o menos avanzado, discrepancias en la magnitud de desplazamiento condilar entre ambos lados, como referente de un obstáculo mecánico o funcional muscular valorable con el resto de los dato de la exploración clínico – funcional.

Para autores como Weimberg, la posición del cóndilo en la fosa en la proyección a boca cerrada, es un dato a valorar, encontrando una alta correlación entre una posición retrasada del cóndilo en la fosa con dolor y disfunción de las articulaciones como signo inequívoco de una posición adelantada del disco, sin embargo, esta valoración es muy discutida por numerosos autores, basándose en la distinta angulación oblicua que presenta la cabeza del cóndilo de unos pacientes a otros, lo que conduciría a una distorsión con la técnica convencional que invalidaría el valor de la posición condilar en la fosa, como diagnóstico de problemas temporomandibulares.

Esta circunstancia, dio pie a realizar una corrección de la técnica, mediante la proyección con una angulación posterior sobre el plano frontal que coincidiera con el eje de la cabeza condilar, previamente determinando en una placa submento – vértex.

Aún en este supuesto, existen trabajos que siguen poniendo en duda el valor diagnóstico de dicho signo.

Tomoradiografía

La tomoradiografía o tomografía como también se le denomina, con nombres en el pasado como “laminografía” o “estratografía”, consiste, como señalábamos anteriormente, en una técnica por capas, cuyo principio de funcionamiento se basa en enfocar con el tubo de rayos las estructuras que deseamos explorar, en el caso que nos ocupa las articulaciones temporomandibulares durante la emisión de los rayos, el tubo sufre un desplazamiento, generalmente lineal o circular hacia un lado, mientras la placa lo hace hacia el contrario, tomando como fulcro las estructuras anteriormente seleccionadas, de forma que tan sólo estas aparecerán nítidas en la placa frente al resto de la anatomía que aparecerá difuminada.

Los datos a valorar será por lo tanto similares a los que se han descrito anteriormente en la proyección oblicua, presentando como ventajas una mayor nitidez de la imagen, lo que permite diagnosticar con claridad lesiones degenerativas moderadas a graves, aunque no así las tempranas.

Como inconvenientes, con respecto a la anterior presentan un equipo más sofisticado y generalmente una mayor exposición a la radiación por parte de los pacientes.

Tomografía axial computerizada: Descrita por Hounsfield en el año 1972, lo que le valió el Premio Nobel de Medicina, consiste básicamente en la reconstrucción por medio de un ordenador de un plano tomográfico de un objeto, aportando información de todos sus constituyentes en el camino del haz de rayos.

Si bien en un principio sólo permitían proyecciones aciales de las estructuras estudiadas, dado el diseño del aparato de exploración, pronto se encontró con respecto al cráneo y concretamente la articulación, la forma de obtener imágenes directas, tanto en el plano coronal, como en el sagital, mediante la posición extendida del cuello en el primer caso durante la exploración, y la flexión y rotación de la cabeza en el segundo.

Existen más técnicas como comentábamos al principio, pero dada su extensión, se tratarán en un nuevo artículo diferenciado de este.

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