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Farmacoterapia de los trastornos funcionales del aparato masticatorio

Publicado por Dr. Dario Vieira el 23 Febrero 2015 en Odontologia

El tratamiento de los trastornos funcionales del aparato masticatorio, viene determinado, como en el resto de las patologías, por el factor etimológico causante. Esta afirmación que “a priori” podría parecer totalmente “sobreentendida”, toma un significado especial al hablar de los trastornos del aparato estomagnático.

La compleja interpelación de todos los componentes del mismo (músculos, articulaciones, dientes y sistema de control neuromuscular) nos induce en muchos casos, a que la determinación de la causa primaria de la patología que sufre el paciente, sea difícilmente detestable.Los mecanismos de compensación que se aplican de forma automática ante cualquier tipo de agresión o fallo del sistema, ocultan de forma frecuente la causa etiológica primaria, dificultando por mucho el diagnóstico, y por ende, su tratamiento.

¿Cómo podemos vencer esta dificultad que se añade? El único argumento para contestar a esta pregunta, pasa por al elaboración de una historia clínica exhaustiva, y la exploración del paciente. De tal forma que nos permita, en la medida de lo posible, que logremos detectar el origen primario de esta patología.

Aunque en algunos casos resulta muy complejo que lleguemos hasta esta causa primaria, el único recurso con el que podemos contar, es con una historia clínica pormenorizada, y perfectamente orientada en el tiempo. De esta manera, de forma retrospectiva, podremos llegar hasta el principio. De las consideraciones anteriormente expuestas se deriva que debemos, antes de indicar ningún tipo de tratamiento, conocer los signos y síntomas propios de cada patología muscular o articular, y llegar mediante un cuadro de “decisiones y exclusiones” al origen de esta patología.

Es aceptado por todos los clínicos que un problema articular de causa traumática, puede dar lugar a un reflejo muscular de evitación, que a su vez puede llevar al paciente a un punto, en el que la clínica muscular oculte totalmente la agresión que la articulación ha sufrido. Este tipo de procesos de compensación y defensa del organismo, suele terminar conduciéndonos, de forma frecuente, a un diagnóstico tan socorrido como inútil, el paciente sufre un síndrome de dolor disfunción de la ATM. Este término, que define perfectamente cómo se encuentra el paciente, suele esclarecer poco o nada, en la hora de toma de decisiones sobre el tratamiento al que vamos a someter al paciente. Si llegado el punto, no hemos sido capaces mediante la historia clínica y la exploración de llegar a un diagnóstico de forma certera, tenemos que enfocar el tratamiento de forma que vayan eliminando en la medida de lo posible los síntomas asociados, y así, poder llegar a la causa inicial.

Es por esta razón que en primera instancia se le debe ofrecer al paciente tratamientos reversibles y que no sean invasivos, ya que con mayor frecuencia de la que se desearía, podría encontrarse al final del caso, que hemos aplicado tratamientos que no únicamente no han permitido al paciente recuperar su función normal, sino que, además, hemos causado al paciente una auténtica “yatrogenia”.

Siguiendo la línea, explicaremos las bases y normas de utilización de la terapéutica reversible y no invasiva, que el clínico tiene a su servicio. Por norma general, y salvo en patologías muy específicas, se necesitará la ayuda de varias de ellas a la vez. Habrán algunos casos en los que los recursos terapéuticos disponibles tengan efectos sinérgicos, en otros tengan efectos sumarios, por lo que será necesario que conozcamos al dedillo su campo de acción, para que no sometamos al paciente ni por exceso ni por defecto a la terapia.

Por último, conviene insistir, en que la florida sintomatología que tiene lugar en muchos casos de patología cráneo mandibular, debe hacernos ir con una gran cautela a la hora de aplicar tratamientos, aplicándolos en todo momento, en orden inverso a su agresividad y su irreversibilidad.

En este caso hablaremos de la farmacoterapia

farmacoterapia

El tratamiento farmacológico es un método que controla los síntomas que aparecen en las alteraciones cráneo-mandibulares con gran eficacia. Estos son de especial utilidad en los trastornos de carácter agudo, sin embargo, hay que tener precaución cuando se prescriben para alteraciones crónicas, ya que el paciente puede abusar de ellos, y aparecer entonces una dependencia somática o psicológica.

Los medicamentos que se utilizan se clasifican dentro de los siguientes grupos: Analgésicos y antiinflamatorios, ansiolóticos, relajantes musculares y anestésicos locales.

Analgésicos

Los analgésicos son los que más se utilizan para tratar los síntomas dolorosos de las alteraciones cráneo-mandibulares. Algunos de estos dolores son de carácter crónico, por lo que no es recomendado el uso de medicamentos de alto grado de dependencia.

Los analgésicos más utilizados son los antiinflamatorios no esteroides (AINE), dentro de los cuales los más comunes son los siguientes:

  • El ácido acetil salicílico (AAS), es la sustancia que más se consume dentro del anteriormente citado grupo de fármacos. Este tiene un efecto analgésico, antiinflamatorio, y antipirético. La dosis máxima diaria es de 2.000 mg.
  • El Ibuprofeno, que tiene un analgésico muy potente y eficaz en los dolores musculoesqueléticos. La dosis habitual es de 1800 mg/ día, repartidos en tres dosis diarias.
  • Otros fármacos que también se emplean son el paracetamol, naproxeno, acetaminofén, etc.

En casos de carácter inusual, es posible que sea necesaria la prescripción de analgésicos de mayor potencia. Es en estas situaciones cuando se recomienda el uso de codeína en cortos periodos de tiempos, para así reducir el abuso al mínimo. Fármacos más potentes, como la morfina, quedan descartados en todos los conceptos.

Antiinflamatorios

Estos fármacos son útiles cuando existen procesos antiinflamatorios articulares y musculares. Dentro de ellos nos encontramos con dos grupos: Los antiinflamatorios no esteroides (AINE), que han sido descritos en el apartado anterior, y los esteroides.

En casos de inflamación severa, en ocasiones es necesario recurrir a los antiinflamatorios esteroides, que pueden ser administrados de forma oral, parenteral o tópica. Los corticoesterioides, aunque son muy eficaces en estos casos, aumentan la susceptibilidad a infecciones, por lo que su uso de forma prolongada está contraindicado. Los agentes utilizados en odontología son la hidrocortisona y la prednisolona.

Se ha recomendado, en algunos casos muy concretos, la inyección de antiinflamatorios esteroides (hidrocortisona) en la articulación, para aliviar el dolor, y la limitación del movimiento. Aunque una sola inyección es eficaz, el uso de inyecciones repetidas pueden ser nocivas para la articulación.

Ansiolíticos

Por su capacidad sedativa resultan de utilidad cuando se sospecha de un grado de estrés emocional elevado, que contribuye a la alteración. También son eficaces para reducir el trismo postoperatorio en los casos de intervenciones quirúrgicas.

La benzodiacepina más utilizada es el diazepam. Se recomienda una dosis única de 2’5 a 5 mg. Antes de acostarse para evitar las parafunciones nocturnas. Por su gran capacidad de dependencia no se debe prescribir durante más de 10 días consecutivos, y debe retirarse la medicación de forma progresiva.

Relajantes musculares

Este tipo de fármacos, están indicados en los casos de hiperactivad o fijación muscular. Sin embargo, la mayor parte de los dolores, en este tipo de trastornos no se deben a un aumento de la actividad electromiográfica, por lo que hay que tener cuidado con su prescripción.

Para que en estos casos resulten eficaces, será necesario que se administren dosis muy altas, de modo que se alteren las facultades normales del paciente. Por esto, aunque durante un largo periodo de tiempo se ha recomendado su empleo, en la actualidad están en desuso ya que existen pocos datos que indiquen su eficacia.

El más utilizado es la ciclobenzprina. Se administra en una dosis única antes de acostarse de 10 mg.Se debe evitar la toma durante el día, puesto a que al paciente le resulta difícil realizar sus actividades normales. Otros relajantes empleados son el metocarbamol (6 gr/ día) y el carisoprodol (6 a 8 gr al día).

Anestésicos locales

Además de tener un valor diagnóstico, los anestésicos locales son de utilidad a la hora de eliminar el dolor en las alteraciones craneo-mandibulares cuando su origen es muscular, especialmente si está localizado en un punto gatillo.

Los fármacos que se utilizan con una mayor frecuencia son la lidocaína al 2% y la mepivacaina al 3%. Para inyecciones musculares está indicada una solución sin vasoconstrictor para evitar un efecto que sea muy prolongado, e incluso una isquemia muscular.

Los anestésicos locales se utilizan de forma esporádica para el dolor articular (bloqueo nervioso articular), en este caso está indicado un fármaco de acción prolongada como es la bupivacaina al 0,5%. Este no debe inyectarse en el tejido muscular debido a su miotoxicidad.

El método más eficaz es inyectar, mediante una jeringa dental, un carpule de lidocaina o mepivacaina en el músculo que causa el dolor. Normalmente, la inyección en los músculos masticatorios es realizada extraoralmente, excepto en el pteorigoideo lateral, que se realiza de forma intraoral si el paciente puede abrir lo suficiente la boca. Debemos tener la precaución de aspirar para evitar inyectar en el sistema vascular.

De cualquier forma, siempre que se pueda se debe intentar controlar el dolor mediante técnicas que sean menos invasivas.

Esta es únicamente una de las opciones a tener en cuenta, y como bien se especificaba anteriormente, suele utilizarse en conjunto con otro tipo de tratamiento. En sucesivos artículos hablaremos acerca de las diversas terapéuticas aplicables para los trastornos funcionales del aparato masticatorio.

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