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Fundamento e indicaciones de los injertos óseos

Publicado por Dr. Dario Vieira el 18 octubre 2015 en Odontologia

El comienzo de la implantología moderna surge de la necesidad de dotar a los pacientes edéntulos mandibulares, incapaces de tolerar una prótesis completa, de una restauración eficaz, con la consiguiente mejora funcional. A día de hoy, son embargo, la implantología no sólo debe buscar el aspecto funcional de la restauración, son que también debe buscar el resultado estético y fonéticamente óptimo, tanto para el desdentado total como para el parcialmente edéntulo. Es en esta nueva corriente donde surge la necesidad del empleo de injertos tanto de tejidos blandos como de tejidos duros, previa o `posteriormente a la colocación de implantes dentales.

La deficiencia de volumen óseo es el principal motivo para no indicar la colocación de implantes, así como de su colocación incorrecta desde un punto de vista tanto estético como biomecánico.

Resulta obvio que el empleo de injertos óseos supone una alternativa terapéutica (que no la única) para el incremento de la disponibilidad ósea en las áreas implantarias, perimplantarias e inclusive en las que no alberguen implantes dentales, por lo que están indicados en un amplio espectro del tratamiento implantológico, siendo la excepción el caso que no requiere o no se beneficia de uno y otro tipo de sus múltiples formas. Se trata por tanto de una herramienta imprescindible en la práctica diaria del profesional que enfoca su actividad de una manera preferente a la colocación de implantes.

Cotraindicaciones para la realización de injertos óseos

Entre las distintas entidades nosológicas que desaconsejan la terapia con injertos óseos, podemos citar las siguientes:

  • Insuficiencia coronaria
  • Agor pectoris
  • Infarto agudo de miocardio (IAM): En esta situación se aconseja demorar al menos 6 meses el procedimiento.
  • Cardiopatías valvulares:
  • Persistencia del ductus arterioso, estenosis aórtica, insuficiencia mitral operada.
  • Insuficiencia renal crónica
  • Leucemias agudas
  • Hiperparatiroidismo
  • Osteogénesis Imperfecta
  • SIDA
  • Déficit vitamínico
  • Psiquismo del paciente: expectativas irrealistas, fobias, psicosis y/o neurosis. Paciente incapaz de asumir un fracaso.
  • Grandes fumadores o persoanas que usan parches de nicotina, deberían abandonar sus hábitos nocivos, por lo menos 4 semanas antes del procedimiento quirúrgico.
  • Enfermedades sistémicas no controladas: Merecen una especial atención los pacientes diabéticos.
  • Alteraciones locales activas.
  • Tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia.

Clasificación de los defectos óseos

Existen una gran multitud de situaciones clínicas en las que se presenta un déficit del volumen óseo requerido para conseguir un resultado exitoso en la resolución final del tratamiento implantológico. Dada la imposibilidad de hacer una mención, ni tan siquiera somera, de las distintas clasificaciones de los grados de artrofia ósea, procederemos a la descripción de la que muchos autores consideran más simple y útil.

Clasificación HCV:

  • Clasificación H: Contempla las distintas situaciones que pueden presentarse en la dimensión horizontal del defecto.
  • Clasificación V: Defectos verticales.
  • Clasificación C: Defectos combinados.

Para pormenorizar y detallar las diversas situaciones clínicas se puede establecer una subclasificación de los defectos anteriormente mencionados, según diversos parámetros numéricos:

  • Defecto pequeño: Cuando sus dimensiones son menores de 3 milímetros.
  • Defecto mediano: Cuando sus dimensiones oscilan entre los 4 y 6 milímetros.
  • Defecto extenso: Cuando sus dimensiones igualan o sobrepasan los 7 milímetros.

Bases fisiológicas

El proceso por el que un injerto de hueso libre, ya sea en bloque o particulado, es incorporado al hueso subyacente, es el resultado de la progresiva sustitución del mismo y nueva génesis ósea.

De los mecanismos básicos relacionados con la formación ósea, deberemos destacar los que a continuación exponemos:

  • Osteogénesis: Capacidad intrínseca del injerto para la producción de nuevo tejido óseo, que implica la viabilidad de células precursoras.
  • Osteoconducción: Capacidad de proporcionar un antamiaje o estructura física que permite la sustitución o la aposición ósea.
  • Osteoinducción: Estimulación fenotípica de las células progenitoras en el interior de la herida, en vías de cicatrización, para convertirse en otras capaces de producir matriz ósea, susceptible de posterior mineralización.
  • Osteotropismo: Capacidad de formalización de hueso en presencia de células osteogénicas.
  • Osteofilia: Afinidad para que se produzca la aposición ósea pero sin formación. Propiedad del tejido aloplástico mineralizado.

Tipos de injertos óseos

Según procedencia:

Atendiendo a su presencia, podemos clasificar los distintos tipos de injertos óseos en:

  • Autógenos (del griego auto: mismo).
  • Alógenos (del griego allos: otros).
  • Xenógenos o heteroinjertos (del griego xeno: extraño).
  • Aloplásticos.

De todos ellos, el estándar dorado y material de primera elección para la cirugía ósea reconstructiva es el hueso autógeno.

Según morfología: Bloque: Monocortical, conrticoesponjoso, biocortical o tricortical.
Particulado: Podrá dividirse en distintas categorías (fragmentos óseos, hueso granulado, chips.) según su tamaño, éstos a su vez podrán ser de naturaleza cortical, esponjosa o mixta.

Según origen embriológico:

  • Osificación intramembranosa: frontal, parietales, occipital, temporales. La mandíbula, el maxilar superior y el hueso cigomático.
  • Osificación endocondral (huesos cartilaginosos): Hueso de la base del cráneo., de la columna vertebral, de la pelvis y de las extremidades.

Como observación, el martillo presenta una doble osificación.

Ventajas e inconvenientes del empleo de hueso intraoral

Ventajas:

  • Es de origen endomembranoso, lo que implica una rápida vascularización y una mínima reabsorción.
  • Baja morbilidad general.
  • No existe la presencia de cicatrices visibles.
  • Proximidad al área receptora.
  • Posibilidad de obtención bajo anestesia local de forma ambulatoria.

Inconvenientes:

  • Cantidad limitada.
  • Morbilidad local.
  • Predominio cortical (escasez de células pruripotenciales).
  • Dificultad de acceso relativa.

Pruebas diagnósticas

  • Anamnesis y exploración general y oral.
  • Montaje de modelos en el articulador para la realización del correspondiente encerado diagnóstico.
  • Analítica general y pruebas de coagulación.
  • Exploración radiológica mínima:
    -Ortopantomografía
    – Telerradiografía: Cuando se aborde el área medio – sagital.
    – Radiografía retroalveolar con técnica paralela tanto del área a injertar como de la zona donante.

Sin embargo, resulta recomendable el disponer de una Tomografía Axial Computerizada Multiplanar para una correcta valoración prequirúrgica de la zona a injertar, ubicación de estructuras nobles, tanto del área como de la receptora, así como del estado de salud de las áreas vecinas (senos maxilares, fosa nasal, nervio alveolo dentario inferior…)

En el caso de ser pertinentes, se realizarán las interconsultas necesarias con los distintos especialistas, obteniendo de los mismos un informe por escrito.

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