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Grandes reconstrucciones dentales

Publicado por Dr. Dario Vieira el 13 diciembre 2015 en Odontologia

En la odontología entendemos por “Grandes reconstrucciones” todas restauraciones directas de un diente que, debido a su magnitud, complicación o extensión sobrepasa a las obturaciones típicas. Es el caso de la necesidad de reconstruir una o más cúspides del diente fracturado o del diente endodonciado, que nos obligan a afinar nuestra técnica a fin de conseguir un óptimo resultado tanto estético como funcional.

Desde las primeras décadas del siglo pasado, la escasez de recursos técnicos y la limitación de los materiales, compensados siempre por la paciencia y horas de trabajo del dentista, ha pasado a otro extremo, aceptable en muchos de esos aspectos. A día de hoy, disponemos de un instrumental muy sofisticado, tanto de corte, en una clínica dental ergonómicamente diseñado y con excelentes materiales.

Esto de poco nos sirve si la metodología y las técnicas empleadas no se adecúan a los casos; de poco sirve que por ejemplo una obturación se haga de forma meticulosa si hemos dejado una cúspide socavada, que con toda seguridad terminará por fracturarse, o que a una endodoncia perfecta le siga una reconstrucción coronal inadecuada.

Los siguientes apartados de este artiículo intentarán aclarar conceptos que limiten los fracasos

Criterios de indicación de reconstrucciones dentales

Extensión cavitaria

La extensión cavitaria determina la complejidad reconstructiva y limita esta capacidad. Como más adelante se menciona, una restauración de más de dos cúspides, sobre todo en un diente endodonciado, conlleva un mayor riesgo de fracaso de la obturación. A mayor extensión, mayor probabilidad de fractura cohesiva de la amalgama. Si además la estructura dental remanente está debilitada, como es el caso relativamente frecuente del primer molar cuyo remanente se limita al cascarón de esmalte con poca dentina subyacente, o una pared cuspídea con poco apoyo, la posibilidad de estallido por cambios dimensionales durante el fraguado de la amalgama o por concentración – dilatación repetida ante fluctuaciones térmicas, es más que probable, y no digamos si además se trata de un diente endodonciado en el que la pérdida de humedad hace que sea menos elástico, y por lo tanto, más frágil.

Oclusión

Las fueras oclusales son causa, además de fracturas cohesivas, de desgaste y fatiga del material y del diente remanente. El espacio oclusal disponible, es decir, el espacio que queda entre el diente a restaurar y su diente(s) antagonista(s), condiciona la resistencia del material y la morfología de la restauración.

Tal es el ejemplo de un molar con destrucción oclusal que ha permitido su extrusión, con lo que el espacio disponible está muy disminuido y el espesor de amalgama resultante puede resultar insuficiente (necesitamos como mínimo de 2 a 3 milímetros de material). Muchos de esto casos tiene que terminarse en restauraciones inderectas (inlay, onlay o corona total).

La restauración de cúspides activas siempre es más arriesgada, ya que soportan las mayores cargas oclusales. Una cúspide activa puede ser restaurada con cierto éxito, pero dos cúspides activas deberían ser restauradas con prótesis (onlay o corona).

Dientes endodonciados

Ya mencionamos la pérdida de humedad y elasticidad del diente endodonciado. Si tenemos la más mínima duda acerca de la viabilidad de una pared, debe ser eliminada, y si la reconstrucción resultante no es aconsejable procederemos a una solución indirecta.

Al hablar del anclaje radicular, discutiremos sobre la posibilidad de elegir entre poste y reconstrucción de muñón o espiga – muñón colados. Como adelantábamos, indicaremos que algunas maniobras no hacen sino debilitar la estructura o la raíz remanentes, por ejemplo la colocación de postes sumada a la de pins (Como mecanismo antirrotación), conductos anchos, proximidad a encía, etc…

Existen ocasiones donde la propia extensión de una caries o una restauración antigua que debe ser removida, aun siendo posible la reconstrucción, pueden aconsejar el tratamiento de conductos. En efecto, la agresión pulpar crónica que supondría esa reconstrucción, podría conducir a la obliteración de cámara pulpar y conductos radiculares, que dificultarían el posterior tratamiento de conductos, en cuyo caso nos planteamos el tratamiento de conductos inmediato.

Factores económico – sociales. Pronóstico

En algunas ocasiones, por factores económicos o por un pronóstico periodontal dudoso a largo plazo, debemos inclinarnos por reconstrucciones directas de dientes que en otro caso hubiéramos solucionado mediante restauraciones indirectas.

Resulta evidente que en este tipo de casos el paciente debe tomar la decisión bajo la ayuda de un especialista, y también debe estar totalmente informado del riesgo de fracaso de la restauración.

Otras consideraciones básicas

A todo lo anteriormente mencionado, también debemos añadir algunas consideraciones que deberán tenerse en cuenta:

  • 1 Importancia de aislamiento

No podemos pretender realizar buenas restauraciones sin el empleo sistemático del dique de goma, cuyo uso ha demostrado innumerables ventajas: Control de la infección, retención de líquidos y objetos, aislamiento de contaminación acuosa y bacteriana, protección y preparación de partes blandas. Y no olvidemos el efecto negativo que para las amalgamas con contenido en zinc tiene la contaminación acuosa que representa la saliva (expansión higroscópica o retardada).

  • 2 Planos inclinados

Los pisos cavitarios principales sobre los que asiente el material de obturación deberán de ser perpendiculares a la dirección de las fuerzas oclusales. Siempre que sea posible deberán evitarse fuerzas tangenciales u oblícuas al plano que empujan al bloque o porción del material de obturación por la pendiente, con el consiguiente riesgo de rotura de la amalgama, e incluso del diente remanente. Esto es especialmente importante en las cajas proximales como vimos en los diseños cavitarios básicos. Conseguida esa premisa no es tan importante que ese piso sea a la vez plano (a la altura de la parte más declive del piso tras eliminar la caries) como se había dicho anteriormente, sino que se puede presentar cierta rugosidad resultante de la eliminación selectiva del tejido cariado allí donde se encontraba.

Cúspides socavadas

Toda cúspide sin suficiente apoyo o base dentinaria de al menos 2 o 3 milímetros, debería ser eliminada en beneficio del éxito a largo plazo de la restauración, pues sino la fractura es muy probable. Igual ocurre con las crestas marginales, a las que el diseño cavitario en peralte intenta proteger de la otra. No obstante, existen algunos casos y asumiendo cierto riesgo, que pueden reforzarse concementos tipo ionómero de vidrio (Factores de pronóstico o socio – económicos) o en las reconstrucciones con composite que pueden ser las más conservadoras.

Un efecto similar ocurre en los premolares superiores, en los que una severa destrucción mesio – ocluso – distal puede dejar debilitadas las cúspides (ojo a la palatina o activa) que se va a fracturas en su base por el llamado “efecto cuña”: la cúspide antagonista actúa como una cuña, intentando separar a bucal y palatino las cúspides socavadas.

Fondos cavitarios

Cuya misión va a ser regularizar los pisos de asiento del material, corregir los planos inclinados sin eliminar tejido dentario sano y aislar como base cavitaria. Ac día de hoy preferimos los ionómeros de vidrio y compómeros debido a su excelente comportamiento.

Puntos de contacto

SI en algunas ocasiones resulta difícil conseguir buenos puntos de contacto cuando se realiza una obturación proximal, la dificultad se ve incrementada en las grandes reconstrucciones. La profundidad o proximidad a encía dificulta la colocación d e las matrices, debiendo recurrir a matrices más anchas. La conformación proximal convexa de la matriz, así como un buen acuñamiento facilitarán también la obtenciónd e la morfología proximal y evitará el desbordamiento de la reconstrucción.

Matrices
Usualmente deben ser más anchas y preformadas en aletas de mariposa para Fofflemire, el sistema Automatrix o incluso aros de cobre. Para facilitar la inserción de la matriz preformada se recomienda cortar una de las aletas (la del otro espacio proximal al que estamos restaurando) dejando la correspondiente a la caja proximal. Aconsejamos usar cuñas de gran tamaño, previo aplastamiento de la punta para así facilitar su inserción, que sujetan mejor la matriz en gingival y separan más. La estabilidad de la matriz es otro problema, pues al tensarla a menudo salta y deja fuera los pisos gingivales: de nuevo el acuñamiento enérgico antes de tensarla definitivamente resulta importante, o sino recurrir a su retención con godiva de baja fusión o con cianocrilato, técnica similar a la conocida de “la cuña pasiva”, del Dr. Cueto.

Aislamiento superficial

Tras la conformación de la morfología dental, la amalgama debe ser protegida superficialmente del medio bucal, barnizándola con algún aislante que asegure la estanqueidad al menos unas horas, contribuyendo así al buen fraguado del material. Se puede sellar con resina fluida fotopolimerizable.

Defectos resultantes (a evitar).

Ausencia de punto de contacto, desbordamientos de la restauración, fractura postoperatoria del material, fractura del diente remanente, ausencia de anatomía oclusal.

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