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Implantología guiada e implantología mínimamente invasiva

Publicado por Dr. Dario Vieira el 13 noviembre 2015 en Odontologia

Muchos han sido los avances en el campo de la implantología desde que Branemark, después de más de 10 años de ensayos clínicos, definiera cuáles eran las bases científicas necesarias para lograr la osteointegración, allá por el año 1977.

De los seis requisitos iniciales que se proponían en su protocolo para lograr la osteointegración ni siquiera uno permanece inalterado. Tanto el material de composición como el diseño y terminadl del implante han ido cambiando a lo largo de los años. Tampoco es un requisito indispensable que la cicatrización de los alvéolos tras una extracción se haya completado. Pero, además, son el diagnóstico, las condiciones de carga y la técnica quirúrgica las partes de este protocolo inicial que más están cambiando a día de hoy.

Las nuevas tendencias en el campo de la cirugía implantaría buscan dos objetivos que son fundamentales. El primero, el lograr resultados de una forma más rápida, reduciendo de esta manera los tiempos de espera para el paciente mediante los protocolos de previsionalización y carga inmediata. Como segundo objetivo, se trata de minimizar el trauma quirúrgico que como consecuencia, traería una mejora en el cuadro postoperatorio mediante la cirugía guiada y la implantología mínimamente invasiva (IMI).

Implantología guiada: Rápido repaso

A día de hoy, somos capaces de lograr estos objetivos gracias al diagnóstico y la planificación basados en tecnología TAC.

El diagnóstico en implantología está basado en la historia clínica, exploración clínica y en las pruebas complementarias que por normal general comprende las pruebas de laboratorio y los exámenes radiológicos. Se debe completar el diagnóstico con la valoración de las expectativas del paciente respecto a la prótesis sobre implantes, ya que un tratamiento de prótesis sobre implantes puede dar una total satisfacción al profesional en ausencia de movilidad, inflamación o infección y ser considerado como un fracaso por el paciente si el resultado estético no le es satisfactorio y conforme él esperaba. Es por esto que el estudio y planificación de los casos previo a la cirugía adquiere máxima importancia tanto en el desdentado total como en el desdentado parcial, debiendo extremar todas las medidas diagnósticas que dispongamos.

Se hace necesario el estudio de los modelos montados en articulador semiajustable, que permitirá la valoración de los espacios edéntulos, su relación con el antagonista y el aspecto estético de la futura restauración. Realizaremos la confección de encerados diagnósticos que mostraremos al paciente y colocaremos en su boca, éstos nos permitirán la realización de férula radiológicas para su posterior transformación en férula quirúrgica en función de los hallazgos obtenidos con la exploración radiológica. El estudio radiológico de los maxilares que van a recibir una terapia con implantes será determinante para establecer su número, longitud, diámetro, superficie y posición en función del volumen óseo y calidad ósea, que determinarán la carga esperada, y por lo tanto, su pronóstico.

De entre las diferentes exploraciones radiológicas que podemos realizar a los maxilares, la tomografía axial computerizada es la técnica que proporciona la mejor información, otorgándonos una visión tridimensional de los maxilares con la menor distorsión y proporcionando información sobre la calidad ósea al permitir la valoración de la densidad ósea con el mínimo daño biológico similar a una ortopantomografía convencional.

La utilización racional de férula quirúrgica sólo puede emplearse con la TAC. Para poder interpretar los hallazgos obtenidos con la TAC, ésta es necesario que se realice con una férula radiológica o marcadores. Para la correcta planificación necesitamos un material radiopaco que represente la posición correcta de la futura prótesis que va a ser soportada por un implante en la imagen sagital de la TAC, y así poder valorar la posición, angulación y tamaño del implante según los hallazgos de la TAC referenciados al futuro diente.

Una vez que se ha obtenido la información de la tomografía de los maxilares con al TAC, con la posición idónea del implante en el hueso disponible, su angulación y tamaño, surge el problema de cómo utilizar esa información durante el acto quirúrgico, de forma que la férula radiológica la podamos transformar en férula quirúrgica útil para la posición idónea del implante y no sólo para marcar el punto de inicio del fresado del lecho óseo, sino realizar una auténtica cirugía ósea dirigida.

Por qué debemos usar tomografía axial compurerizada

Fiellstorm C.A. en el año 1987 nos dice que “ninguna otra técnica proporciona mejor información”. Además, esto nos va a dar una visión tridimensional del maxilar a estudiar, ya que tiene una menor distorsión. Es por ello que, según Klinge, en el 1989, “El TAC determina de forma más segura la posición del canal mandibular y es probablemente el mejor método para la planificación periimplantaria en sitios próximos al nervio alveolar. Nos proporciona información sobre la calidad ósea al permitir valorar la densidad ósea, “proporcionando una medida local específica de la densidad ósea de los maxilares, y se propone como un método no invasivo para determinar parámetros que reflejan la densidad ósea previa a la colocación del implante”. Esta determinación se realiza por medio de una escala de grises, y tiene una importancia médico – legal.

El controvertido daño biológico de la exploración topográfica quedó claramente determinado por Diedrichs en el año 1996, afirmando que “un TAC espiroidal del maxilar comporta una dosis de radiación similar a una ortopantomografía”.

Pero además, tenemos que tener presente que con el TAC no se va a producir radiación de estructuras sensibles, como gónadas, cristalino y tiroides, debido a la precisión del haz y a que la radiación dispersa es prácticamente nula.

Obtención e interpretación del TAC

De so tres planos espaciales en que dividimos el estudio anatómico de un paciente y que se cortan entre sí a 90 grados (Frontal, sagital o medio y axial) la tac, como si nombre indica (Tomografía Axial Computerizada) es una exploración que realiza cortes axiales del modelo a estudiar, obteniendo una serie de cortes de un grosor, que dependiendo del modelo de escáner varía de 2 milímetros a 1 milímetro de forma similar al corte de una mortadela. Los otros dos planos, el sagital y el frontal, son reconstrucciones informáticas obtenidas a partir de los cortes axiales, que son por lo tanto, las únicas reales. La proyección sagital es la de mayor interés para la ubicación espacial del implante y localización de nervio dentario inferior y otras estructuras anatómicas. Normalmente y en función del programa informático que disponga el escáner para la reconstrucción de las imágenes axiales, la distancia entre los cortes sagitales suele ser de 2 milímetros.

La proyección frontal en realidad no es tal en el caso de las exploraciones tomográficas de los maxilares con programas informáticos específicos para ellos (DentalScan), sino que es una reconstrucción, a partir de las imágenes axiales, similar a una ortopantomografía, indicando el radiólogo en una imagen axial del maxilar estudiado, por medio de una línea blanca de trayectoria curvilínea, a qué nivel desde bucal a lingual está realizada la proyección.

Analiza el programa informático perpendicular (a 90 grados) a partir de los cortes axiales.

El empleo racional de la férula quirúrgica sólo puede realizarse con la TAC, y ah sido descrita por diversos autores a lo largo de la última década.

Asimismo, una TAC sin una guía radiológica no permitirá localizar los distintos hallazgos anatómicos diagnosticados por la exploración con su ubicación exacta tridimiensional en el maxilar.

Con el encerado diagnóstico conoceremos la situación mesio – distal de los dientes perdidos, así como su posición y angulación vestíbulo – lingual y su relación con su antagonista. Esto nos permitirá saber cuál es la ubicación exacta del implante en el centro del diente, su posición y angulación con respecto al proceso alveolar remanente.

En base a este encerado, realizaremos la guía radiológica, que describiremos con detalle en la segunda parte de este artículo.

Como sabemos que la proyección sagital será una reconstrucción a 90 grados de los cortes axiales, nos interesa que el hueso subyacente sea cortado a 90 grados del eje longitudinal del implante en su posición más óptima (En función del encerado y del hueso alveolar reabsorbido) para así captar realmente el hueso disponible y evitar distorsión en las mediciones, sobre todo en espacios limitados y próximos a estructuras anatómicas sensibles.

Gracias a todas estas técnicas, veremos como recuperamos  la estética dental, gracias a los numerosos avances que el campo de la implantología ha dado a lo largo de las últimas décadas.

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