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Injertos libres

Publicado por Dr. Dario Vieira el 25 febrero 2015 en Odontologia

lo injertos libres son, a día de hoy, la principal técnica quirúrgica para aumentar el ancho del tejido queratinizado, así como el aumento de la profundidad vestibular, y la eliminación de la inserción de frenillos, mostrándose de esta manera como un procedimiento previsible para el tratamiento de estas indicaciones terapéuticas. Pasemos a ver su tratamiento:

  •  Enjuague con colutorio de clorhexidina al 0,12/0,20% durante 1 minuto.
  •  Anestesia infiltrativa en fondo de vestíbulo y en cada una de las papilas.
  •  Introducir una ajuga de anestesia a través del surco del diente a tratar para confirmar que no existen recesiones ocultas (a veces, la recesión va más allá de lo marcado por el margen gingival, lo cual es importante porque determinará el pronóstico de la cirugía, así como el diseño del colgajo).

El tratamiento se inicia en la zona receptora. Al realizar el diseño de la zona receptora es imprescindible que el operador tenga en cuenta la necesidad de aporte sanguíneo que tendrá el injerto. Esto quiere decir que deberemos extendernos lo suficiente a lado y lado de la recesión, así como apical a ésta para que, al colocar el injerto, éste reciba suficiente vascularización.

El colgajo se hará siempre a espesor parcial, dejando el periostio cubriendo el hueso, ya que es un tejido muy vascularizado. Sin embargo, el injerto puede también sobrevivir sobre hueso desperiostizado. Las incisiones horizontales del lecho recentor se harán a nivel de la línea amelocementaria y se extenderán hasta las líneas ángulo distales de los dientes adyacentes a la retracción.

Las incisiones verticales se harán de manera que formen una figura trapezoidal junto con las horizontales, para así favorecer el aporte vascular en la base del injerto.

Especialmente en el caso de un injerto conectivo, como será necesario cubrirlo con colgajo desplazado coronalmente, es importante eliminar el epitelio de las papilas a nivel de la incisión horizontal, para que su conectivo al descubierto se una al conectivo del colgajo. Es importante raspar la superficie de la raíz a tratar antes de colocar el injerto.

Una vez preparado el lecho receptor, colocaremos una gasa mojada en suero para hemostasia y mantener la zona húmeda durante la toma del injerto.

Al realizar la toma del injerto, sea gingival o conectivo, la incisión horizontal se hará canino a mescal a unos 2mm hacia apical de los dientes, y normalmente nos extenderemos de distal de canino a mescal de primer molar. Si se necesita extenderse más hacia distal debe tenerse mucho cuidado con el recorrido de la arteria palatina (en medial del diente y en medial entre el diente y el rafe palatino. Al realizar la incisión horizontal, deberemos vigilar que no haya bolsas periodontales en los dientes adyacentes a la zona que haya sido seleccionada.

Sería recomendable tomar un injerto que sea un 30% mayor aproximadamente que las dimensiones del defecto que tengamos que cubrir, ya que este tiende a retraerse una vez que lo hayamos extraído.

La toma del injerto gingival libre es relativamente sencilla. Se puede utilizar una plantilla (como por ejemplo de “papel de plata”, que se colocará sobre el paladar reproduciendo la forma y el tamaño del injerto que queremos seleccionar. De esta forma sólo tendremos que realizar una incisión rectangular hasta el hueso, recorriendo así el perímetro del dibujo, más un 30% extra. El colgajo se debe separar del hueso por medio de un periostótomo y ayuddo por unas pinzas. Una vez que lo hayamos disecado, el injerto debe introducirse en una batea con suero salino. hay que esperar sangrado en sábana de forma abundante, incluso con alguna arterial sangrando pusátil, en cuyo caso comprimiremos durante 3 o 4 minutos con gasa mojada y a continuación cruzar la herida con un par de puntos de sutura en V. Si se deseara, podemos introducir entre los puntos y la superficie de la herida una gasa de surgicel mojada ligeramente en suero, y comprimiremos 1 minuto con una gasa mojada en suero, Luego se pasa al manejo de la zona receptora.

El injerto conectivo es más dificil de realizar, se recomienda utilizar la técnica de trampilla, mediante una incisión/disección a espesor parcial en forma de L abierta, siendo el brazo largo mesiodital, mientras que el corto se inicia en la parte mescal del largo y se dirige en oblicuo hacia la línea media del paladar (aproximadamente a 0,6mm). La incisión larga transcurre a 2mm del larguen gingival. Una disección más simple para el clínico que no tenga experiencia previa consiste en hacer una incisión como la indicada en el injerto gingival libre, pero sin llevar a cabo la cuarta incisión mesiodistal, la más cercana a la línea media del paladar.

Una vez hecha la incisión en L, se va deslizando el bisturí a espesor parcial (aunque siempre teniendo cuidado de que la disección no sea tan fina que perfore el epitelio) paralelamente al recorrido del paladar, de forma que sobre la hoja del bisturí esté el colgajo -básicamente epitelio- que se va separando del conectivo (como si fuera la piel de un pescado) y, bajo este, adherido al hueso, se encuentra el conectivo.

Cuando ya hemos levantado el colgajo palatino lo suficiente como para disecar el injerto conectivo, se recorre todo el perímetro de conectivo con un bisturí de forma que sintamos el hueso como tope y, una vez más, con la ayuda de un pertistótomo y unas pinzas, desprenderemos el injerto conectivo del hueso.

El grosor del injerto debe ser de 2mm aproximadamente, aunque dependerá del grosor del paladar del paciente. Es recomendable coger un injerto algo mayor (aproximadamente un 30%) de lo calculado inicialmente, ya que este se retrae una vez ha sido extraído.

Al suturar el colgajo en la zona donante es muy importante de que nos aseguremos de que éste no descansa más de 1mm coronal a la línea amelocementaria, porque todo lo conectivo apoyado en esmalte se terminará necrosando.
El injerto conectivo se inmoviliza sobre su lecho con suturas reabsorbibles de 5-6 ceros, en número mínimo, peor que no deben desplazar al injerto de su posición.

Una vez que el injerto haya sido saturado, deberemos cubrirlo con el colgajo levantado en la zona receptora, aunque la parte más coronal del injerto puede quedar al descubierto. Evitar que el colgajo esté tenso, trabajando de forma adecuada a nivel apical la musculatura y el periostio.

Durante el proceso de cicatrización el paciente debe manipular lo menos que sea posible esa zona, sin levantar el labio para ver el injerto, y evitar las gesticulaciones al hablar, ni cepillarse los dientes. Estas indicaciones deben seguirse especialmente las primeras 48 horas ya que estas son las horas críticas.

Enjuagar con clorhexidina 0,2/0,12% durante 2 semanas.

Retirar los puntos del paladar a la semana y los de la zona receptora a los 10 – 14 días (menos los del injerto que queden ocultos).

No será conveniente cepillar la zona receptora hasta que no se hayan quitado los puntos. entonces deberemos utilizar un cepillo especial post cirugía y un sistema de Stillman.

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