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La etiopatogenia de la caries

Publicado por Dr. Dario Vieira el 10 octubre 2015 en Odontologia

La caries es sin lugar a dudas el proceso patológico en que podemos encontrar con mayor frecuencia en el diente, condicionado por numerosos factores. Clásicamente se ha hecho sinónimo de caries a cavitación, pero esto no es correcto, ya que la cavitación la observamos en los estadios finales de la enfermedad. La caries desde sus primeros estadios se caracteriza por la desmineralización del esmalte y la dentina, proceso en el que intervienen un gran número de factores. Eso por esto por lo que nosotros preferimos definir la caries como una “enfermedad multifactorial que condiciona la desmineralización de los tejidos duros del diente”.

En el transcurso de este siglo han sido muchas las hipótesis que se han barajado sobre la etiopatogenia de la caries. Keyes en 1960 estableció el carácter infeccioso y transmisible de la caries, en trabajos experimentales. En 1965, Fitzgerald y Keyes establecieron el carácter multifactorial de la etiología de la caries, haciendo responsable de su aparición a la confluencia de la microflora, el substrato (la dieta) y el huésped-diente. Pero König en 1971 consideró que para que estos tres factores ejercieran su acción se necesitaba un tiempo de actuación, hecho que fue posteriormente ratificado por Newbrun, en 1978. Nikiforuk introdujo algunos factores a posteriori, denominados factores secundarios (la saliva y los factores que dependen de ella, como la capacidad buffer, el pH, las inmunoglobulinas), aunque estos factores ya fueron considerados por Keyes.

En el año 1981, Miles señaló que dependiendo de la edad del individuo en los tejidos dentarios se aconteden una serie de cambios en la homeostasis y la inmunidad. Apoyados en estas investigaciones, Uribe y Gladis consideraron en el año 1990 que estos cambios variaban con la edad, por lo que ésta también debería ser un factor a tener en cuenta en la etiopatogenia de la caries.

Los trabajos que Grippo y Masi realizaron a partir de la década de los años 80 sobre los actores que tienen influencia en el desarrollo de la caries radicular, sugirieron la importancia de los factores de ingeniería biodental (FIB) en el desarrollo de estas lesiones en estas localizaciones, por lo que en nuestra opinión deben de ser incluidos como el sexto factor etipopatogénico de la caries, como se propuso en el año 1994.

Microflora

La cavidad bucal presenta un gran número de microorganismos que son habituales no sólo en otras localizaciones del organismo, sino también en otras especies animales, e inclusive en plantas, estableciéndose una perfectainteracción entre los microorganismos y el individuo. En la cavidad bucal existen una serie de nutrientes como son la saliva, el moco y el fluido fisiológico del surco, que favorecen la proliferación de forma incontrolada de mciroorganismos, pero dentro de un ecosistema equilibrado. La ingesta de azúcares en la dieta hace que este equilibrio se vea alterado, y se favorezca la acción y lesión sobre el esmalte.

La incorporación de una dieta rica en azúcares favorece el acúmulo de bacterias en la placa bacteriana que se origina en la superficie del esmalte. La fermentación de los azucares por parte de los microorganismos, hace que se produzca una alta concentración de ácidos que van a difundir a través del esmalte condicionando la desmineralización.

La relación entre los microorganisos y la caries ya fue establecida a finales del siglo XIX por Miller, pero han sido numerosos los trabajos experimentales con animales realizados en este siglo que la han ratificado.

Los microorganismos responsables de los ácidos que condicionan el proceso de desmineralización de la caries, son aquellos que intervienen en la formación de la placa bacteriana (LINK). Las primeras bacterias que aparecen en la placa son los Estreptococos sangis y Actinomicetos cocoides, que a noser que exista un aporte de azucares no condicionan la acidez necesaria para producir la desmineralización. Con la ingesta continua de azúcar aumenta el metabolismo bacteriano y la acidez de la placa, lo que facilita enormemente un cambio de la flora de la placa proliferando bacterias que permitan mejor la tolerancia de los ácidos como los Estreptococos mutans y los lactobacilos. Pero no son estos microorganismos los responsables de la acción cariógena de la placa, sino la presencia de azúcares. Ello requiere la necesidad de una correcta y continua interacción entre los microorganismos y el aporte de azúcares.

La caries no se produce de forma específica por los estreptococos, sino que interviene toda la flora de la placa que tiene capacidad para producir ácidos. Pese a esto, se han descrito algunos microorganismos predominantes dependiendo de la ubicación.

Caries de superficie lisa: Estreptococo mutans y salivaris.
Caries de surcos y fisuras: Estreptococo mutans y salivaris y lactobacilos.
Caries radicular: Actinomices viscosus y estreptococo mutans.
Caries dentinaria: Lactobacilos, actinomices naeslundii y viscosus, y estreptococo mutans.

Sustrato (dieta)

La dieta puede influir durante la odontogénesis en la composición química y estructual de los dientes, si bien las alteraciones microscópicas que se producen no van a condicionar la aparición de caries, siendo decisivos factores locales posteruptivos.

Existe una clara evidencia epidemiológica de que poblaciones con una alimentación occidental presenta un mayor índice de caries que las poblaciones que tienen una alimentación básica o primitiva. Esto no es nuevo, ya que sucedió anteriormente en las poblaciones de países que habían padecido la Segunda Guerra Mundial. En los que faltaban alimentos y el bajo o nulo consumo de azúcares hizo disminuir la incidencia de caries de forma drástica.

Una dieta rica en azúcares va a favorecer el sustrato del que se abastecen los microorganismos de la placa, ya que presentan bajo peso molecular y la atraviesan con facilidad, localizándose en las zonas más profundas, y condicionando la producción de ácidos. Aunque la sacrosa es el elemento más cariógeno, no debemos olvidar que también lo son pero en menor grado la fructosa y sobre todo la lactosa. Por todo esto debemos desterrar la idea de que la sacarosa es la única culpable de las caries.

Los sustitutos del azúcar como el sorbitol y el xilitol se caracterizan por tener un potencial cariogénico nulo, mientras que los edulcorantes artificiales como el ciclamato o el aspartamo, no son cariógenos.

Los carbohidratos que contienen las féculas son polisacáridos de alto peso molecular, lo que dificulta la penetración en la placa bacteriana, quedando localizados en su superficie. El amidón tiene que ser hidrolizado por la amilasa de la saliva, produciendo como resultado un proceso lento y escaso maltosa, la cual al degradarse condiciona a una escasa cantidad de ácidos que al estar próximos a la superficie de la placa son neutralizados rápidamente por los sistemas tampones de la saliva.

Huésped

 

Diente

Uno de los factores que en nuestra opinión es de suma importancia es el encontrar un huésped susceptible. Son diferentes los factores del diente que consideramos como favorecedores de la aparición de caries y que analizaremos a continuación.

– La morfología del diente: Las características morfológicas del diente son determinantes para favorecer la aparición de caries, como sucede en las superficies oclusales de los dietnes del sector posterior, en los que la existencia de fisuras profundas imposiles de limpiar hacen que aumente la incidencia en estas lcoalizaciones. La preferencia en la afectación de las diferentes superficies de un diente va a depender de las características anatómicas o ferectos que stas presenten, siendo distintas según los distintos dientes.

– La estructura y composición del diente: Las características estructurales y de compisicón del diente son dos factores muy importantes en la aparición y evolución de la caries.

En la estructura normal del esmalte existen unas vías de difusión que favorecen el tránsito de los ácidos a través de todo su espesor, ya que possen mayor contenido de materia orgánica y agua. Estas áreas están constituidas por el esmalte intervarilla, la vaina de las varillas, el espacio intercristalino, las estrías de Retzius, los husos y los penachos, así como por los defecto estructurales como las laminillas y los cracks.

En la superficie del esmalte existe una capa amorfa sin varillas que se caracteriza por poseer más materia inorgánica y orgánica, per menos agua y una mayor concentración de fluoruros. Esta capa es la primera que se desmineraliza en el proceso de la caries, si bien se remineraliza gracias a la migración de iones calcio y fosfatos liberados del esmalte subsuperficial por la acción de los ácidos. La incorporación de fluoruros procedentes de la saliva, pastas dentífricas y aguas fluoradas, hacen a esta capa mucho más resistente y remineralizada (capa de Darling).

Resulta evidente que la composición química del esmalte también va a resultar un factor de mucha importancia, ya que la concentración porcentual de cada uno de sus componentes es muy variable dependiendo del grado de madurez del esmalte. En el esmalte inmaduro, la concentración de materia inorgánica es del 15%, de materia orgánica del 20% y de un 65% de agua, mientras que en el esmalte ya maduro la concentración de materia inorgánica es del 95’5%, de materia orgánica un 0’5% el 4% de agua. Estos datos hacen que resulte evidente que las vías de difusión del esmalte inmaduro son más amplias que las del esmalte maduro, ello justificaría el porqué los dientes recién erupcionados son más susceptibles a la aparición de caries, ya que si bien han requerido entre 3 y 4 años para su mineralización, adquiriendo la madurez definitiva del diente, es decir el grado de completa mineralización, después de la ubicación del diente en la cavidad bucal. Este problema reviste de una mayor importancia cuando se trata de dientes deciduos, ya que erupcionan habiendo tenido tan sólo 1 año de mineralización preeruptiva. Esto condiciona que en los dientes deciduos los ciclos de desmineralización/remineralización sean distintos a los dientes definitivos, ya que en los deciduos no hay minerales suficientes que compensen el proceso de desmineralización.

El hecho de que la incorporación de fluoruros hace al esmalte mucho más resistente, es debido a que el cristal de fluorapatita es de mayor tamaño, lo que ya “per se” dificulta la desmineralización y además hace que disminuyan los espacios intercristalinos, y por lo tanto una de las vías de difusión de los ácidos procedentes de la placa bacteriana.

Factor genético-embriológico: Las estrías de Retzius y las periquimatías se desarrollan de una forma sistémica en los dientes de un mismo individuo, con un determinado patrón genético-embriológico, lo que se ha utilizado en indentificaciones forenses para establecer si un diente pertenece a un determinado individuo. La observación de caries simétricas bilaterales en nuestro ejercicio diario a nivel de surcos y fisuras en superficies libres o en localizaciones no habituales, se puede constatar con relativa frecuencia, probablemente debidas a anomalías de desarrollo, a defectos de mineralización, a la existencia de laminillas y/o cracks, que acontecen en los dientes simétricos que se están desarrollando al mismo tiempo según el patrón genético-embriológico establecido. Es por ello que en nuestra opinión debe de incorporarse este factor dentro del análisis del huésped como factor etiopatogénico de la caries.

Saliva
La saliva, también llamada fluido bucal es una mezcla de secreciones procedentes de las glándulas salivales mayores, menores y del exudado gingival.

La saliva tiene una composición que influye como elemento protector en la aparición de caries. Pero la composición de la saliva va a variar dependiendo de la frcuencia del flujo, la naturaleza y duración de la estimulación, la composición del plasma y la hora del día.

En la saliva existen:
Amortiguadores salivales, que suelen mantener constante el pH. Los principales amortiguadores son bicarbonato-ácido carbónico y fosfato.

Factores antibacterianos de origen glandular, como la liosizima, el sistema de proxidasa y las inmunoglobulinas.

La lisozima aunque produce destrucción de algunos microorganismos, no está clara su acción anticarógena en los microorganismos específicos, pero sí influye en el balance ecológico de la flora de la cavidad bucal.

La lactoperoxidasa in vitro inhibe el crecimiento de lactobacios y Estreptococo mutans, quedando por determinar su acción antibacteriana in vivo.

La IgA inhibe la adherencia de determinadas cepas bacterianas.

Debido a la composición de la saliva, su existencia, cantidad, concentración y composición son de suma importancia.

La disminución o falta de secreción saliva se conoce como xerostomía que puede ser fisiológica y patológica. La xerostomía fisiológica se produce en horas de sueño, por lo que son muy importantes las medidas higiénicas antes de dormir (LINK) para facilitar la eliminación eficaz de la placa bacteriana. La xerostomía patológica es aquella que acontece tras irradiación, extitmación, procesos inflamatorios o tumores de las glándulas salivales.

Tiempo

Es lógico pensar que para que los factores anteriormente descritos hagan su acción sobre el diente, se requiere de un tiempo de actuación, es por ello que König propuso el tiempo como un factor más, hecho que más tarde fue ratificado por Newbrun, considerándose tan importantes como los demás en el desarrollo de la caries.

A las tres semanas de acción e los ácidos se pueden observar los primeros signos de caries como puede ser un moteado blanco-grisáceo y una acentuación de la periquimatías. Pero el tiempo que una caries incipiente necesita para hacerse una caries clínica oscila entre los 6 y los 18 meses.

Para que se produzca la lesión de caries se requiere de un tiempo de desmineralización que es relativamente largo, y uno corto de remineralización que permita un predominio del primero sobre el segundo.

Cuando se realizan cuatro comidas diarias la desmineralización se produce en dos horas, lo que quiere decir que quedan 22 horas para la remineralización.

El ingerir azúcares origina una disminución del pH de la placa durante un tiempo aproximado de media hora, por lo que si los intervalos de ingesta son cortos el bajo pH de la placa se mantendrá durante períodos más largos permitiendo una acción más mantenida de los ácidos producidos en la placa sobre la superficie del esmalte. Este hecho fue mostrado en el año 1954 en el estudio clásico de Vipelholm, en el que se observó que el factor cariogénico no es tanto la cantidad de azúcar consumida como la frecuencia de la misma (con acontecimientos de los intervalos de la infesta. Una ingesta diaria de más de 300 gramos de azúcar en las comidas no es más cariógena que la de 30 o 100 gramos ingreridas entre comidas en 8 y 24 tomas y en forma de caramelos.

Es por esto por lo que se determina que el carácter cariógeno del azúcar no depende de la cantidad, sino de la frecuencia de la ingesta.

Esta serie de conclusiones nos lleva a analizar los hábitos alimenticios, ya que en nuestro país no nos limitamos a hacer tres comidas, como sí ocurre en otros países. La ingesta de alimentos entre comidas, frecuente en nuestros hábitos sociales, nos condicionan un mantenimiento, durante largos periodos de tiempo, de un bajo pH de la placa. Alimentos tan comunes como puede ser el café, los aperitivos durante las mañanas, las copas o las meriendas de sobremesa, así como los aperitivos antes de cenar y los cafés y las copas posteriores a este, hacen que nuestro hábito alimenticio suponga un gactor de alto riesgo en los mecanismos etiopatogénicos de la caries.

Edad

Según Miles, los tejidos dentarios sufren cambios progresivos de pérdida de la homeostasis y la inmunidad, dependiendo de la edad del individuo. Basado en esto, Uribe y Gladis incluyeron la edad como el quinto factor en la etiopatogenia de la caries. Estos autores consideran que en la vida de un individuo hay tres ciclos distintivos de la homeostasis y la inmunidad.

El primer ciclo comprende desde los primeros años hasta los 25 años de edad, en el que la homeostasis y la inmunidad van aumentando. Posteriormente hay otro ciclo hasta ños 55 años, en los que se estabilizan, y por último, existe un tercer ciclo, en el que esta disminuye. Este análisis nos hace destacar que existen dos ciclos de edad y que son más susceptibles a la aparición de caries, y un periodo entre estos ámbos en los que existe una cierta estabilidad. Cuando en este periodo de estabilidad se advierte una mayor incidencia de caries, hay que comenzar a plantearse cuáles son los otros factores condicionantes de la etiopatogenia de la caries que son responsables de este repunte.

Debido a lo expuesto, este factor no condiciona únicamente la aparición de caries, sino también condiciona la actitud terapéutica, ya que en el periodo de estabilidad podemos tomar una actitud que se base en evaluar de forma expectante, y no agresiva.

Factores de ingeniería biodental

Grippo y Masi propusieron en el año 1987 la inclusión de lo que denominaron factores de ingeniería biodental en el estudio de la caries radicular, que acturían sobre los tres factores primarios de Keyes.

En este caso nuestra opinión es que, durante la vida funcional de los dientes, éstos están sometidos a un estrés de forma continuada, como consecuencia de una serie de procesos fisiológicos y patológicos, que favorecerían la aparición de caries en cualquier localización pero en especial a nivel radicular. Son los denominados Factores de Ingeniería Biodental los que condicionan este estrés: factores biolecánicos (carga de columna, fuerza de tracción y de compresión, concentración de estrés), bioquímicos (corrosión de estrés y de fatiga, transporte iónico, saliva –pH, tasa de flujo y capacidad de amortiguación) y bioeléctricos: (Piezoeléctrico, eléctrico-mecánico, diferencia de potencial entre los amteriales implicados, electrólisis).

La acción de los Factores de Ingeniería Biodental condiciona cracks o fisuras de pequeño tamaño, difíciles de detectar de forma clínica, a menos que se realice una exploración clínica con iluminación adecuada para tal fin, o con la utilización de colorantes. Estos pequeños cracks o fisuras permitirían con mayor facilidad la difusión de los ácidos desmineralizantes procedentes de la placa bacteriana.

Como ya sabemos, la caries es la enfermedad dental más común. En caso de presentar síntomas que puedan llegar a hacer creer que estamos sufriendo un proceso de caries, sólo tendremos que acudir a nuestro especialista de confianza. En las Clínicas Propdental de Barcelona encontraremos toda la ayuda que nos sea necesaria para devolver la salud a nuestra boca, y así, poder volver a sonreír sin miedo.

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