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La infección odontogénica

Publicado por Dr. Dario Vieira el 31 marzo 2016 en Odontologia

Entendemos por infección odontogénica aquella infección que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afectará el hueso maxilar en su región periapical; en su evolución natural busca la salida hacia la cavidad oral, para lo que perfora la cortical (habitualmente la cortical vestibular) y el periostio de los maxilares; todos estos fenómenos ocurren en una zona no alejada del diente responsable, aunque en ocasiones y debido a la musculatura que se inserta en los maxilares, puede observarse una propagación hacia regiones anatómicas ya más alejadas de la región periapical afectada en principio. Sin embargo, en determinadas ocasiones, la infección odontogénica no se circunscribe a esta zona que denominamos “infección primaria”, sino que puede haber una diseminación secundaria que compromete estructuras más alejadas de los maxilares (espacios faciales y espacios cervicales) o todavía más lejanas (pulmón, endocardio, cerebro, etc) cuando se produce una embolización séptica.

La infección odontogénica

Su interés práctico es enorme, ya que la infección odontogénica es la infección que se da con una mayor incidencia en la región cervicofacial, aunque no hay que olvidar que en la cavidad oral pueden concurrir otras infecciones quenada tienen que ver con la infección odontogénica pero que suelen ser remitidas en primera instancia al odontólogo o al estomatólogo para su diagnóstico y tratamiento. Nos referimos en concreto a las infecciones de la mucosa oral (estomatitis) cuya responsabilidad no sólo recae en bacterias (preferentemente estreptocócicas) sino también y muy especialmente en otros microorganismos como virus y hongos. Tenemos también que diferenciarla claramente de las gingivitis y de la mayoría de las infecciones periodontales, ya que de todas ellas, únicamente la periodontitis avanzada del adulto puede, en su progresión, afectar a la región periapical. Asimismo, deberíamos discernir la infección odontogénica de otras infecciones bucales ya menos frecuentes pero que pueden presentar problemas clínicos en cuanto al diagnóstico diferencial, tales como las sialoadenitis cuando concurre un componente conductal predominante, las osteomielitis de los maxilares hematógeno y las osteorradionecrosis; por lo tanto hay que remarcar que la “infección odontogénica” sensu estrictu no puede emplearse como sinónimo de “infección de los maxilares”, ya que no todas ellas vana tener un origen odontogénico, y ni mucho menos como de “infección de la cavidad bucal”. Y todavía más: no hay que caer en el frecuente error, deliberado o no deliberado, de asimilar las características propias de la infección odontogénica con las de las “infecciones bucofaciales” y sobre todo con las “infecciones de la cabeza y cuello”, ya que desde el punto de vistabacteriológico, las diferencias son abrumadoras.

A pesar de que habitualmente la infección odontogénica es de fácil control, en algunos casos, dependiendo de circunstancia que se tratarán más adelante, puede surgir una serie de complicaciones que hacen que este proceso morboso adquiera una gravedad importante hasta llegar a ser letal. La clave para que esto no ocurra pasa por un diagnóstico oportuno en cuanto a certeza y a precocidad, a lo que debe sumarse un tratamiento eficaz; sin duda el dentista ha de tratar de forma efectiva y satisfactoria la gran mayoría de los casos que vana presentarse en su consulta, pero también tiene la obligación de saber detectar aquellas situaciones que escapan de esta habitual “bondad de conducta” para remitirlo a su debido tiempo a un centro hospitalario donde se pueda realizar la terapia adecuada.

Desde un punto de vista práctico, el medio en el que trabaja el dentista (la cavidad oral) presenta muchos problemas relacionados con la infección por el simple hecho de que en la boca no se puede lograr una esterilización completa; por lo tanto, su labor se desarrollará en un área potencialmente infectada. Por dicho motivo, deberemos intentar mantener en el mínimo nivel posible la patogenicidad de los microorganismos que viven habitualmente, de modo saprófito o parásito, en la boca; esto se consigue gracias a acciones pre, intra y postoperatorias: como ejemplo de medidas preoperatorias, tenemos los tratamientos profilácticos con antibióticos y colutorios que podrán proseguirse opcionalmente durante del postoperatorio complementados con una serie de medidas físicas; pero lo que interesa resaltar aquí es la responsabilidad del profesional en cuanto a la calidad de su técnica. No hay que descuidar que si la manipulación de los tejidos no es cuidadosa y se ignoran los principios básicos que rigen los procesos de reparación tisular (asegurar una irrigación suficiente de modo constante, evitar dejar cuerpos extraños o áreas necrosadas, ocasionar un trauma mínimo, emplear el menor tiempo posible, etc) se facilitará sin ningún tipo de duda la infección de la zona intervenida. Del mismo modo, se ha de seleccionar el paciente, ya que no deben tratarse alegremente aquellos que tengan un elevado riesgo de sufrir una infección postoperatoria local o de presentar repercusiones infecciosas sistémicas (septicemia) o a distancia (metástasis sépticas) como sucedería en los pacientes inmunodeprimidos. Todo ello incumbe a la responsabilidad del dentista, quien será el encargado de prever dichas eventualidades, programar su prevención y en el caso de que surgieran habrá de ser capaz de tratarlas de forma adecuada.

Cabe resaltar que la incidencia de infecciones odontogénicas ha disminuido en los últimos años gracias a la conjunción de una serie de hechos: mejora de los hábitos y cuidados bucodentales y sanitarios en general, popularización de las medidas de prevención de las enfermedades dentales como son las campañas de fluorización y de sellado de fisuras, introducción de nuevos antimicrobianos, etc. Sin embargo, el hecho de disponer de una multiplicacidad de antibióticos cada vez más potentes no debe hacernos pensar que nuestra actuación queda minimizada: efectuar a tiempo una simple apertura cameral o un simple drenaje quirúrgico puede tener en muchos casos una trascendencia capital. Por otra parte, la cada vez más frecuente observación de pacientes con un déficit de su estado inmunitario y la constante aparición de nuevas resistencias microbianas pueden ensombrecer este estado de optimismo al que se había llegado.

Etiopatogenia

La colonización y la infección bacterianas de la región periapical pueden obedecer a varias causas aunque en nuestro ámbito la vía pulpar (que tiene como origen primario una caries) sigue siendo la más importante; en ocasiones esta propagación periapical puede ser iatrogénica como consecuencia de una manipulación odontológica desafortunada.

Causas pulpares

La propagación de los gérmenes hacia la región periapical sigue la vía del conducto radicular y la causa primaria es la caries, como ya se ha mencionado anteriormente, y la pulpitis el paso intermedio. Según Seltzer y Farer, para ocasionar una pulpitis no sería necesaria la exposición pulpar sino que bastaría una caries profunda, puesto que los gérmenes patógenos pasarían a través de los túbulos dentinarios; también cabe destacar que la simple exposición pulpar no implica su infección en ausencia de microorganismos, y que difícilmente los gérmenes llegarán a la región periapical si la pulpa mantiene su vitalidad.

Si no se resuelve de modo adecuado la infección periapical se cronificará, en forma de granuloma o de quiste radicular y es posible que se reactive episódicamente. SI bien se creía que los gérmenes vivían en el interior de los últimos 5 milímetros del conducto radicular necrosado, es decir, en el cono apical, hoy en día se admite tras los trabajos de Wayman y cols. que también pueden residir (de forma significativa) en la propia lesión periapical así como en la superficie externa del cono apical.

Causas periodontales

En el adulto sigue teniendo un papel importante la enfermedad periodontal avanzada. Ocasionalmente presentan bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior, la vía natural de drenaje hacia el exterior puede quedar interrumpida de forma transitoria, lo que facilita la propagación microbiana hacia la región periapical. En el niño y en el joven, en cambio, lo común es ver la infección odontogénica de esta etiología relacionada con accidentes de erupción, generalmente en forma de pericoronaritis, como la del tercer molar inferior en el joven o la del primer molar inferior en el niño, ambas asociadas a una autoclisis y a una higiene deficientes.

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