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Localización, frecuencia y otros datos del dolor orofacial

Publicado por Dr. Dario Vieira el 12 enero 2016 en Odontologia

Una caries dental puede causar un dolor pulpar de tipo visceral, mal localizado por el enfermo, que incluso, lo puede apreciar referido al diente homónimo de la arcada antagonista; esta pobre localización hace que el dolor pulpar pueda simular otros muchos cuadros, como una sinusitis, una neuralgia esencial del trigémino, una cefalea en racimos o una otalgia. En cambio, el dolor periodontal, generalmente, no suele ser un problema diagnóstico, ya que el diente afecto es rápidamente identificado, por ser capaces los receptores del ligamento periodontal de una localización más precisa del estímulo doloroso.

En las sinusitis maxilares agudas suele existir una cefalea generalizada con fiebre y dolor, se percibe en la mejilla del lado afecto, peor a veces se manifiesta como una odontalgia. En la sinusitis esfenoidal el dolor tiene una localización frontal yen la zona de caninos del maxilar superior.

En la migraña facial, el dolor suele localizarse en el maxilar superior y periorbotariamente, aunque puede afectar al resto de la hemifacies. La cefalea en cúmulos típicamente presenta una localización periorbitariua; con frecuencia se inicia en la zona de bicúspides del maxilar superior y en raras ocasiones proviene de la mandíbula. En estos casos, hay que realizar siempre el diagnóstico diferencial con un dolor de origen dental, ya que si se confunden puede caerse en el error de instaurar tratamientos dentales que no solucionarían el problema. El dolor de las alteraciones de la ATM se inicia por delante del oído, e irradia en todas las direcciones. En la arteritis de la temporal el dolor se aprecia en la sien y es típicamente bilateral; se ha descrito como patognomónico el dolor de la musculatura masticatoria, desencadenado por la masticación continuada, que se ha determinado “claudicación masticatoria”.

La característica más importante del dolor neurógeno es que se localiza en el territorio de inervación del nervio o rama afectos. En la neuralgia del trigémino, el dolor se localiza en el maxilar y la mejilla cuando el dolor es de la segunda rama, o en la mandíbula o en la lengua si es de la tercera rama. Es muy rara la localización de un dolor neurógeno esencial del trigémino en la primera rama, debiendo entonces sospechar y descartar una etiología orgánica (tumoral) de base. El porcentaje de pacientes con neuralgias trigeminales ocasionadas por tumores de base es aproximadamente del 10% del total de las neuralgias del V par. En la neuralgia postherpética, el dolor y la erupción herpética suelen estar localizados en el territorio de inervación de la primera rama del trigémino. En la neuralgia del glosofaríngeo el dolor se localiza en la base de la lengua, en la región de los pilares amigdalinos o en áreas del paladar. En cambio, en las neuralgias faciales atípicas, el dolor no tiene una localización precisa, habitualmente se siente en los tejidos profundos de la cara, región malar y maxilar inferior.

Frecuencia

En los cuadros de dolor de origen local, como las lesiones de la mucosa, las periodontitis y las sinusitis, el dolor es contínuo; aunque puede tener episodios de exacerbaciones, de minutos a horas de duración. La frecuencia de presentación de dolor en una pulpitis aguda generalizada es muy variada, y puede ser desde muchas crisis de dolor que simulen un dolor neurógeno de características típicas, aunque suele persistir un fondo doloroso, hasta un dolor intenso de varias horas de duración.

La frecuencia de las crisis dolorosas es un dato esencial para el diagnóstico de la cefalea en racimos, el teérmino deriva de la tendencia del dolor a aparecer en brotes separados por intervalos completamente asintomáticos. El número usual de crisis durante el brote oscila entre 1 y 3 al día. El brote puede durar desde 2 semanas hasta 2 meses, seguido de largos periodos de remisión, incluso de varios años. Es la hemicránea paroxística crónica, las crisis son similares a las cefaleas en cúmulos, pero más breves, de 1 a 5 minutos, y se repiten muchas veces al día. En cambio, las crisis de migraña facial suelen aparecer una o dos veces al mes y duran muchas horas, sucediéndose durante muchos meses.

En la neuralgia esencial del trigémino de características típicas, las crisis dolorosas se pueden presentar múltiples veces al día, durante semanas o meses, para luego remitir durante meses o años.

Duración del acceso

En una pulpitis aguda es muy variable, puede ser de pocos minutos de un dolor intenso hasta durar varias horas. En la periodontitis periapical aguda el dolor es continuado y dura muchas horas o días. El acceso de una jaqueca facial suele durar entre varias horas y un día, cediendo con el sueño y el reposo. El dolor masticatorio es continuo y no en forma de accesos, pese a que los cuadros de dolor articular pueden desencadenar breves crisis de dolor en la zona preauricular, en especial en pacientes jóvenes.

La mayoría de las veces, la duración del dolor permite diferenciar la cefalea en racimos de la neuralgia esencial del trigémino. En la primera, el dolor dura por norma general entre 10 minutos y dos horas, mientras que en la segunda, el dolor neurálgico es breve, dura segundos y luego desaparece casi por completo. En las neuralgias trigeminales sí existe un dolor de fondo mantenido entre las crisis, nos debe hacer sospechar un problema orgánico de fondo. En la neuralgia facial atípica el dolor se localiza en el trayecto de inervación del nervio afecto y suele ser de varias horas de duración. El algia facial de etiología orgánica es continua y de intensidad progresiva a medida que evoluciona el cuadro clínico.

Calidad e intensidad

El dolor es una experiencia subjetiva, y su descripción por parte del paciente depende de muchos factores. La intensidad puede registrarse verbalmente o empleando alguna escala (Como por ejemplo, del 1 al 10, en una serie que va desde nada, 0 a dolor máximo, 10), o señalándolo en una escala impresa en una cartulina. La calibración de la escala de intensidad de dolor que sufre el paciente se puede llevar a cabo comparando el que experimenta en la crisis actual y la peor experiencia que haya sufrido con otros trastornos dolorosos. Una comparación del dolor que está experimentando el paciente en el momento de la consulta con el mismo dolor cuando es máximo y cuando es mínimo también brinda información importante, porque proporciona una medida de efecto que tiene sobre su conducta. La modificación de la conducta que el paciente atribuye al dolor y el empleo de analgésicos también pueden ser medidas útiles de su intensidad. El negarse a comer, elegir una dieta blanda, evitar toda actividad social,. La disminución de la higiene oral, y el no acudir al trabajo, son señales de que el paciente está enfermo o de que está sufriendo mucho.

Los datos de los pacientes acerca de la eficacia de algunos analgésicos varían, pero la historia de dolor orofacial crónico que el paciente describe como el peor que ha sufrido en toda su vida, pero para el cual no necesita analgésicos, ha de sugerir un dolor poco intenso o breve, o alguna ventaja secundaria que el paciente obtiene de su experiencia dolorosa. Las conductas de respuesta al dolor guardan una estrecha relación con la respectiva orientación familiar y cultura del paciente, así como su experiencia pretérita.

El dolor pulpar agudo puede variar desde una hipersensibilidad ocasional, causada por los dulces y otros estímulos térmicos, a un dolor espontáneo y violento de dientes de intensidad tolerable. En la cefalea en cúmulos, el dolor se caracteriza por ser muy intenso, tenebrante y profundo, si parte de la zona de bicúspides o caninos del maxilar superior puede ser descrito por el enfermo como la sensación de que le “arrancan el diente”. El paciente vive angustiado pensando cuándo volverá a tener otra crisis álgica. El dolor masticatorio es de intensidad moderada, rara vez los pacientes refieren un dolor severo, aunque llega a invalidarles parcialmente, por ser de larga duración.

El dolor de las neuralgias típicas del trigémino es relampagueante, desgarrador como un latigazo, muy intenso durante las crisis, sumergiendo al paciente absolutamente en el dolor; sería insoportable si el cuadro durase más tiempo. En el caso de repetirse múltiples crisis al día, supone una importante incapacidad en la vida del paciente.

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