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Los casos para cirugía periodontal

Publicado por Janepropdental el 21 Marzo 2014 en Odontologia

¿Qué es la cirugía periodontal? Es la definición que abarca todas las técnicas quirúrgicas usadas en el tratamiento de la enfermedad periodontal y en la solución de los defectos anatómicos producidos. Se trata de técnicas cruentas que implican un acceso intencionado al tejido conectivo de la submucosa oral a través del epitelio, y requieren anestesia de la zona intervenida e incisiones adecuadas.

En este capítulo se tratarán sólo las técnicas cuyo objetivo fundamental sea ganar acceso, mientras que no se expondrás aquellas cuyo objetivo sea la restitución de la anatomía perdida, como la cirugía mucogingival y las técnicas regenerativas.

Requisitos para la cirugía periodontal

A día de hoy sabemos que el objetivo que debemos perseguir en todos los tratamientos periodontales y que se consigue totalmente, es el control del factor iniciador de la enfermedad periodontal: La placa bacteriana. El tratamiento periodontal, una vez controlados los factores sistémicos que pueden modificar la respuesta, persigue la eliminación de dicho factor, en primer lugar mediante el raspado y el alisado radicular. Está perfectamente demostrado que éstos tienen un efecto limitado, que se debe principalmente a la profundidad de la bolsa. En líneas generales, si ésta es superior a 5 milímetros no se consigue una eliminación adecuada del tártaro. Por ello es necesario conseguir un acceso directo a esas zonas para su eliminación mediante técnicas quirúrgicas.

La cirugía periodontal debe realizarse siempre tras el raspado, nunca antes. Las ventajas más importantes que podremos obtener gracias a éste procedimiento son que la eliminación al inicio del tártaro y de la placa reducirá la inflamación gingival, con lo que el márgen gingival libre puede variar de posición con respecto a la línea amelocementaria, y que los tejidos tienen una mayor consistencia y firmeza, con lo que existe una mayor resistencia al sondaje. Esto producirá unos cambios con respecto a las medidas de bolsa realizadas al inicio del tratamiento periodontal, que deberán ser confirmados mediante un nuevo sondaje. Teniendo e cuenta que los efectos del raspado no son inmediato, deberemos esperar, al menos, un mes para que los tejidos se vuelvan a estabilizar y pueda decirirse qué otros sitios será triburarios del tratamiento quirúrgico.

Otros aspectos que se deben tener en consideración en la segunda evaluación son el grado de cooperación que presenta el paciente en la higiene oral y su disciplina en el cumplimiento de las visitas del tratamiento. De esta forma podremos estar seguros de que obtendremos el resultado que nos hayamos propuesto.

Los objetivos

En el momento que nos planteamos el tratamiento quirúrgico y, sobre todo, a la hora de proponerlo al paciente, debemos tener muy claros cuáles son los objetivos que buscamos con ellos, que son:

  1. Ganar acceso y visión directa para la eliminación del tártaro en las zonas donde el raspado y el alisado radicular no lleguen con eficacia.
  2. Reducir la profundidad de la bolsa mediante la eliminación de encía para facilitar así el mantenimiento periodontal
  3.  Favorecer la regeneración de los tejidos periodontales.
  4. Crear una morfología ósea y gingival favorable para el mantenimiento.
  5. Drenar un abceso periodontal.
  6.  Corona clínica para el tratamiento restaurador o prostodóntico

Puede considerarse que el primero de estos objetivos es el principal y que es posible alcanzarlo en su totalidad. Los demás son objetivos secundarios, que no necesariamente se deben perseguir ni mucho menos conseguir.

Principios

Las técnicas quirúrgicas requieren mayor destreza manual y experiencia por parte del profesional. En ellas se asume un mayor riesgo para la salud del paciente, y los errores pueden acarreras consecuencias, y en algunos casos inclusive de difícil solución, que empeoren el estado periodontal en lugar de mejorarlo. Por todo esto es necesario que toda técnica quirúrgica esté perfectamente reglada y se lleve a cabo según los principios inviolables, que básicamente son una sepsia adecuada, ya que en éste caso es trascendental, y es que a través del corte se facilita el acceso de gérmenes al interior del organismo. Es necesario que el instrumental esté completamente esterilizado y la disminución del nivel de microorganismos en la cavidad oral mediante colutorios de clorhexidina momentos antes de comenzar con la cirugía.

Higiene oral adecuada. En caso de no haber controlado la placa bacteriana de forma adecuada por parte del paciente, la cirugía estará contraindicada.

Técnica atraumática: Con el fin de facilitar la cicatrización por primera intención, el manejo de los tejidos debe realizarse con sumo cuidado. Las incisiones deberá ser limpias y de un único trazo. La eversión del colgajo ha de hacerse evitando que se rompa y la base debe ser siempre más ancha que el extremo para finalizar el riego sanguíneo.

Indicaciones

A día de hoy, las indicaciones del tratamiento quirúrgico son mucho más selectivas que lo que pudieran ser años atrás. El motivo principal es que únicamente debemos tratar sólo las bolsas activas de más de 5 milímetros de profundidad. La actividad se mide mediante el sangrado en el sondaje; en caso de que éste resulte negativo la bolsa no es triburaria de cirugía con colgajo. Sabemos que en las bolsas profundas lo que se produce no es una regeneración o una reinserción, sino lo que se ha dado en llamar adherencia epitelial larga. El epitelio migra en dirección apical interponiéndose entre el tejido conectivo gingival y la superficie radicular. La escuela de Ramfjord ha demostrado que es posible mantener esta situación en el tiempo, si no existe ningún signo de actividad periodontal. Por tanto, hoy en día únicamente está indicado en el caso de bolsas superiores a 5 milímetros y que sangren en el sondaje.

Otro problema que se ha comprobado es que toda exposición de cresta alveolar implica un grado de resorción ósea. Debido a que en toda técnica de cirugía con colgajo existe un grado, aunque sea mínimo, de exposición ósea, es preferible que se actúe exclusivamente en las zonas con profundidades superiores a 5 milímetros; en las zonas crestantes se deben evitar en medida de lo posible su abordaje, para que no se produzca pérdida de soporte óseo. Los colgajos deben ser menos extensos que años atrás, actuando sólo en las zonas que así lo requieran.

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