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Posiciones y movimientos mandibulares bordeantes

Publicado por Dr. Dario Vieira el 9 octubre 2015 en Odontologia

Los movimientos mandibulares bordeantes pueden ser sistematizados a partir de su observación en los tres planos del espacio y es importante tener presente para su interpretación que los gráficos representan el recorrido que sigue en el espacio un punto situado en la línea media mandibular, al desplazarse esta. A efectos de la descripción, denominaremos punto inicial a este punto mandibular medio.

Muchos de los modernos conceptos de kinesiología mandibular se fundamentan en el trabajo ya clásico de Posselt, en el cuál éste describió el denominado Diagrama de Posselt, que consiste en una representación gráfica de los movimientos bordeantes de la mandíbula, utilizando un estilete unido a la línea media mandibular, que inscribe el movimiento sobre unas placas de cera. En la actualidad se han desarrollado sistemas mucho más sofisticados para lograr plasmar en una imagen el desplazamiento de la mandíbula en el espacio, peor en esencia, los conceptos de Posselt siguen vigentes.

El movimiento bordeante protrusivo constituye el movimiento de protrusión pura más amplio y más alto en el espacio, con la relación al maxilar superior, de todos los posibles. Se trata de un movimiento contactante, es decir que a lo largo de todo su recorrido existen contactos entre los dientes superiores e inferiores.

Posición de Máxima Intercuspidación

La posición de la mandíbula más alta en el espacio es la posición de máxima intercuspidación (PIM) que corresponde a la posición en la cual los dientes se interdigitan mejor, es decir, la posición en la que existe un mayor número de contactos dentarios. Por este motivo es el punto final del ciclo masticatorio y la posición en la cual muchos sujetos estabilizan la mandíbula durante la deglución. Se trata de una posición mandibular determinada por la situación de los dientes, como resultado de un largo periodo de crecimiento, desarrollo y adaptación, y es por lo tanto que puede variar cuando la morfología o la posición de los dientes es alterada por diversos motivos. Esto conlleva que en algunas ocasiones la situación de los cóndilos mandibulares durante la intercuspidación no sea la óptima dentro de las fosas glenoideas y que los músculos elevadores de la mandíbula se vean sometidos a un sobreesfuerzo para mantenerla.

El movimiento bordeante protusivo parte de la PIM, y manteniendo el contacto dentario, termina en la posición de máxima protrusión. Estudiando el desplazamiento del punto incisal en el plano sagital (recorrido PIM – PRO), es decir, mirando al sujeto de perfil, se observa que el trazado adquiere formas diversas en función de los dientes que constituyan la guía anterior y de su morfología en cada caso concreto. Cuando existe guía incisal, los incisivos mandibulares se deslizan a lo largo de la superficie palatina de los incisivos superiores, y es por lo tanto que trazan una pendiente hacia delante y abajo, cuyo ángulo respecto a una línea horizontal depende de la cantidad relativa de sobremordida y resalte existente. Los valores promedio del ángulo de los primeros dos milímetros de pendiente incisal en individuos sano con clase I de Angle son de 56 grados en las mujeres, y 67 grados en los hombres. La posición de borde a borde incisal representa la parte más declive de la curva y, una vez sobrepasada esta, el trazado vuelve a ascender, al producirse una situación de sobremordida invertida. En cambio, cuando no existe guía incisal, el trazado suele ser mucho más aplanado e irregular, pues depende del recorrido que realizan las vertientes cuspídeas posteriores al deslizarse las unas contra las otras. El recorrido de todo el movimientos en los adultos oscila entre los 9 los 10 milímetros.

Sin embargo, en las clase II división 1ra de Angle, la tendencia permanente a la protusión conlleva que éste sea el movimiento dominante de la mandíbula y pueda alcanzar los 14 milímetros. Por el contrario, en la clase III de Angle con mandíbula marcognática, la capacidad de protrusión está disminuida, a veces a 4 milímetros. En los niños, el recorrido protrusivo es menor, con variaciones en función del grupo de edad estudiado, pero es de aproximadamente 8 milímetros a los 6 años de edad. Es interesante que se constate que la máxima capacidad protrusiva se da a los 20 años, y a partir de esta edad va disminuyendo de forma paulatina con el paso de los años, hasta llegar a ser 2 milímetros menor en los individuos de más de 71 años de edad.

Visto en el plano horizontal, es decir, como si mirásemos el desplazamiento de la mandíbula desde arriba, el movimiento protrusivo sigue un curso de atrás hacia delante, casi siempre de forma discreta, zigzagueando debido a las pequeñas simetrías que existen, en la dentición natural, entre los contactos dentales a ambos lados de la boca (recorrido PIM-PRO). Asimismo, es muy frecuente que el trazado se desvíe ligeramente en la línea media hacia cualquiera de los dos lados.

El movimiento que realizan los cóndilos mandibulares durante la protrusión consiste en una traslación hacia delante y hacia abajo a lo largo de la eminencia articular, gracias a la activación simultánea de ambos músculos pterigoideos exterior, y su capacidad máxima de desplazamiento depende de la restricción ejercida por los ligamentos de la articulación temporomandibular, fundamentalmente el ligamento estilomandibular y la cápsula. La longitud total del movimiento, medido en el plano sagital, es de 10 milímetros como promedio, pero en caso de medirlo en el plano horizontal es de unos 8 o 9 milímetros. La angulación del recorrido condilar con respecto al plano horizontal, es decir, el ángulo de guía condílea en protrusiva, varía como término medio entre los 35 y los 45 grados.

Posselt evidenció que en un 90% de los sujetos es posible retruir de forma ligera la mandíbula desde la PIM, llegando a lo que él denominó como “posición de contacto retrusiva” (PCR).

Posición de Contacto Retrusiva

En esta situación, los contactos dentarios se establecen, por lo general, entre vertientes cuspídeas posteriores, con pérdida de contacto en el sector anterior, y por lo tanto, el punto incisal se desplaza hacia abajo y hacia atrás. Posselt calculó que si la mandíbula es llevada a su posición más posterior, limitada por los ligamentos temporomandibulares, las distancias que separan las PIM de las PCR son 0’9 + 0’75 milímetros en el sentido vertical y 1’25 + 1’0 mm en el sentido horizontal, lo que coincide con los valores encontrados por otros autores. El recorrido que realiza la mandíbula al pasar de una a otra posición recibe el nombre de deslizamiento en céntrica.

Relación céntrica

A esta posición, lo más posterior posible de los cóndilos dentro de la cavidad glenoidea y por lo tanto altamente reproducible, se le denominó relación céntrica (RC), pero este concepto ha ido cambiando con el paso del tiempo, ya que tal como lo manifestó Atwood, el hecho de que esta posición exhiba reproductibilidad no es necesariamente indicativo de que sea fisiológicametne estable o correcta.

En la actualidad, el concepto de RC requiere una armonía estructural y funcional de las estructuras óseas, los tejidos intraarticulares y los ligamentos capsulares, lo cual se consigue cuando los cóndilos articulan con la fina porción avascular de sus discos respectivos y los complejos cóndilo – disco se hallan estabilizados en la zona más superior y anterior de las cavidades glenoideas contra la vertiente posterior de la eminencia articular. Por lo tanto, sigue siendo una posición bordeante, pero no posterior, sino anterosuperior.

En este punto, los cóndilos se hallan en una posición afianzada que es clínicamente discernible por la posibilidad de registrar un movimiento de rotación pura a través de un eje transversal horizontal. Debe ponerse gran énfasis en el hecho de que las maniobras que el clínico debe realizar para conseguir llevar a los cóndilos del paciente a RC han de ir encaminadas a lograr una rotación mandibular libre con los cóndilos apoyados en la zona articular superior, sin pretender una retrusión mandibular, puesto que algunos autores han sugerido que en respuesta a un empuje hacia atrás por parte del clínico, los cóndilos se desplazan hacia abajo, de forma que el complejo cóndilo – disco pierde el contacto con la eminencia y pierde por lo tanto estabilidad.

Los tejidos de la articulación temporomandibular son tejidos blandos y elásticos, y están sujetos a la variabilidad metabólica propia de los tejidos vivos, lo que conlleva que los registros axiográficos de la posición condilar de RC en un mismo individuo no den lugar a un solo punto, sino a un área, que varía en función e los distintos autores y en función de la técnica empleada, pero que en cualquier caso posee un diámetro reducido que oscila alrededor de los 0,2 – 0,3 milímetros.

En la gran mayoría de individuos, la posición que adoptan los cóndilos cuando la mandíbula se halla en PIM no coincide con la RC. La situación más frecuente es que los cóndilos sufran un desplazamiento hacia arriba y atrás al pasar de su posición en PIM a RC. Distintos autores han calculado la cuantía de este desplazamiento condilar y sus resultados son bastante similares: El movimiento distal oscila alrededor de 0’5 milímetros, con un valor máximo de 1’6 milímetros y el desplazamiento superior varía alrededor de 0’5 milímetros, con un valor máximo de 1’3 milímetros. Llegados a este punto, resulta de importancia resaltar que una cosa es el desplazamiento que realiza el punto incisal durante el deslizamiento en céntrica, y otra muy diferente, el recorrido que realizan los cóndilos.

Hodge y Mahan demostraron que la mayor parte del componente antero – posterior del deslizamiento en céntrica, medido en el punto incisal, corresponde a la rotación posterior del mentón como consecuencia de la apertura bucal y que sólo una pequeña parte es debida a la traslación posterior de los cóndilos. Rosner ha hecho notar que conocer la cuantía exacta de esta traslación posterior real tiene una gran interés clínico, pues de ello depende la predictibilidad de la eficacia de un tallado selectivo para lograr una PIM coincidente con la RC.

La situación de los cóndilos en RC constituye el punto de partida para efectuar el movimiento de apertura bordeante posterior. Si se observa el punto incisal desde el plano sagital, el movimiento parte de la PCR y desde este punto, como ya ha sido comentado, la primera parte de la apertura se realiza a expensas de una rotación de ambos cóndilos sobre un eje transversal horizontal que actúa a modo de eje de bisagra.

El resultado es que la mandíbula describe un arco de círculo (recorrido PCR – APR) y la amplitud del movimiento, medida a nivel de los incisos, fue cifrada en aproximadamente 20 milímetros por Posselt, pero posteriormente otros autores han reducido esta cifra a 11 milímetros. Piehslinger ha calculado que la rotación a través del eje de bisagra permite una apertura de 5’4” a 704”, lo que resulta una forma más adecuada de describir el movimiento, puesto que la separación interincisal en milímetros depende, además de la cantidad de rotación condilar, de la distancia cóndilo – incisal.

A partir de aquí, para seguir abriendo la boca, los cóndilos deben trasladarse hacia abajo y adelante, a lo largo de la eminencia articular. El cambio de un tipo de movimiento a otro tiene una forma de ángulo muy característica. La capacidad de apertura máxima está limitada por la cápsula y los ligamentos de la articulación temporomandibular.

La cantidad de apertura máxima es, de todos los movimientos bordeantes, el que muestra una variabilidad mayor entre los distintos sujetos, y al igual que ocurre con los toros movimientos, depende de la edad.

En los niños de 6 años, el valor promedio de la apertura máxima se sitúa alrededor de los 45 milímetros y va aumentando con la edad, con un pico entre los 11 y los 20 años, para ir después decreciendo de forma paulatina.

A los 20 años es de 58 milímetros para los hombres y de 53 milímetros para las mujeres, pero con unos rangos amplísimos, pues las cifras varían de 44 a 77 milímetros en los hombres, y de 42 a 75 milímetros en las mujeres.

Los estudios efectuados sobre grupos de adultos que comprenden todas las edades deparan unos promedios bastante distintos entre diferentes autores: por ejemplo, Ishigaki y cols sobre una muestra de 120 sujetos de edades comprendidas entre los 22 y los 27 años, encuentran unas cifras de 42’5 milímetros en las mujeres y de 49 milímetros en los hombres; Szentétery, sobre 66 personas de edades comprendidas entre los 12 y los 85 años, obtiene unos promedios de 49 milímetros en las mujeres y de 53’3 milímetros en los hombres.

Pero además, debe destacarse que todos los autores aportan unas desviaciones estándar cercanas a los 7 milímetros que contribuyen todavía más a la variabilidad. De todo esto se desprende que los valores de corte para considerar como patológica una determinada cifra de apertura bucal deben ser valorados con suma prudencia y que la sensación que el paciente tiene respecto a su habilidad para abrir la boca, con respecto a un estado anterior, es mucho más fiable que un valor determinado.

Observando en el plano frontal, el movimiento sigue un curso de arriba abajo, siguiendo la línea media, aunque puede haber discretas desviaciones, de hasta 3 milímetros, propias de pequeñas asimetrías, totalmente normales, entre ambas articulaciones temporomandibulares.

El trayecto que siguen los cóndilos durante la apertura y cierre mandibular es el recorrido más largo de todos los que pueden realizar. En realidad, durante la apertura habitual, los cóndilos siguen el mismo camino que durante la protrusión, pero, a diferencia de este último movimiento, al mismo tiempo que avanzan, los cóndilos van efectuando una rotación, o que libera la tensión de los ligamentos y permite una mayor extensión.

Esto ocurre gracias a la activación simultánea de ambos pterigoideos externos y también de los músculos depresores mandibulares, fundamentalmente los digástricos. La longitud de los trazados axiográficos durante la apertura mandibular oscilan, como promedio, entre los 12 milímetros y los 15 milímetros en el plano sagital, y entre los 10 milímetros y los 13 milímetros en el plano horizontal, lo que representa entre 2 y 4 milímetros más que el recorrido en protrusión. Un modelo teórico de biomecánica articular ha demostrado que el grado de traslación durante la apertura depende, no tan solo del grado de rotación, sino también de la distribución en el tiempo de esta última. Ambos movimientos están limitados por el ligamento temporomandibular y por la cápsula.

Estos son únicamente algunos de los movimientos que realiza la mandíbula.En caso de detectar cualquier anomalía en nuestra mandíbula, ya sea que tengamos problemas de masticación, pasando por problemas de bruxismo, no deberemos esperar para visitar a nuestro dentista. En las Clínicas Propdental podremos ayudarle, informarle sobre cuál es su problema, le daremos toda la información que necesite asistiéndole siempre que sea necesario, y en el momento en el que estime oportuno, comenzar el tratamiento para solventar cuanto antes la patología.

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