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Pronóstico y tratamiento en endodoncia

Publicado por Dr. Dario Vieira el 6 octubre 2015 en Odontologia

El pronóstico y el plan de tratamiento en la endodoncia puede ser definido según Stablhoz como la predicción a largo plazo del resultado del tratamiento. Esta consideración se basa en las condiciones clínicas del diente, y en la calidad del tratamiento que se aplique. Así, por ejemplo, en algunos casos de diente avulsionado, se reconoce que tenemos un pobre pronóstico, y sin embargo debemos iniciar un tratamiento endodóntico contra todas las posibilidades. Por otro lado, de acuerdo con el estudio de Washington, sabemos que el 76% de los fracasos endodónticos se deben a errores operatorios producidor durante el tratamiento.

Endodoncia: Pronóstico y tratamiento

El éxito del tratamiento endodóntico va a depender, por tanto, del conjunto de factores que se basan en un correcto diagnóstico, en la retirada de los irritantes del conducto, y el establecimiento de un ambiente que favorezca la cicatrización. De modo que la primera fase será el diagnóstico correcto, de que el problema es de origen endodóntico, así como de si en la etiología intervienen uno o varios dientes como causantes de las lesiones, no debiendo tratarse endodónticamente más que aquellos dientes que en el diagnóstico queda claro que participan ene l origen de la lesión y no todas las que “parecen” radiográficamente estar relacionadas con la imagen de la radiolucidez. Esto es particularmente importante en el diagnóstico de lesiones de un tamaño considerable en las que aparecen varios dientes en relación con las lesiones radiolúcidas periapicales.

Tras el diagnóstico correcto del origen de la lesión y como parte del mismo proceso, el clínico deberá decidir su personal capacidad ante el caso en concreto y si este debería ser enviado a un especialista en endodoncia, o por el contrario, se considera capacitado para realizar él mismo el tratamiento. Recordando que ante casos de anatomía compleja, calcificaciones, grandes curvaturas, piezas malposicionadas o con coronas, pacientes poco colaboradores, así como casos de retratamientos, es muchas veces preferible enviar el paciente a un especialista, lo que se traducirá en una mayor seguridad, y por lo mismo, en un mejor pronóstico.

Estamos de acuerdo con el Dr. Schilder cuando afirma que el éxito total es posible y alcanzable, dependiente este éxito ´nicamente de la minuciosidad con que se limpie y se obturen los sistemas de conductos.

Según Weine, existen pocas auténticas contraindicaciones del tratamiento endodóntico. Las dos causas con una mayor frecuencia de la extracción de un diente por afectación de la pulpa son la falta de medios económicos para pagar el trabajo endodóntico y la incapacidad del dentista para realizar un trabajo correcto. Ambas representan contraindicaciones relativas, ya que cada día es mejor conocido por la población que la endodoncia permite conservar sus dientes de por vida por un coste menor que la extracción u la posterior reposición por una prótesis. Y en cuanto a las limitaciones del profesional ante los casos difíciles, todo dentista que se precie de ser honesto deberá enviar a un especialista dichos casos, en aras de un mejor pronóstico como hace unas líneas.

Las únicas contraindicaciones verdaderas son un soporte periodontal insuficiente, la imposibilidad de instrumentar el conducto, dientes no restaurables, la presencia de reabsorción masiva, dientes no estratégicos o una fractura vertical.

Insuficiente soporte periodontal

En la fase diagnóstica debe ser siempre valorado el estado del soporte periodontal del diente, de modo que, si tiene una gran pérdida de soporte o una movilidad excesiva, es inútil el tratamiento endodóntico de un diente no recuperable desde el punto de vista periodontal.

Imposibilidad de instrumentar el conducto

Esta situación clínica puede ser considerada una indicación para el tratamiento quirúrgico, aunque en nuestra opinión, debiera siempre intentarse por los medios tradicionales antes de decidirse por el tratamiento quirúrgico.

La presencia de espigas o postes puede hoy ser resuelta la mayor parte de las veces con la remoción del obstáculo y el posterior tratamiento de conducto. Lo mismo puede decirse en casos de instrumentos rotos, en los que, si bien la extracción del mismo es muchas veces imposible, sí que en ocasiones y con paciencia es posible pasar más allá del instrumento fracturado, y por lo tanto, limpiar el conducto en toda su extensión, quedando el fragmento como parte integrante del material de la obturación, y logrando de esta manera, convertir en un éxito lo que comenzó siendo un hipotético fracaso.

La presencia de una calcificación del conducto debe también ser intentada en primer lugar con un tratamiento convencional, ya que, aunque radiográficamente no sea visible el conducto, la calcificación total es realmente rara y, por lo tanto, las más de las veces el tratamiento es posible.

Dificultad anatómica

Dientes con curvaturas muy acentuadas requieren de una gran experiencia clínica y un mayor mimo durante el tratamiento, pues en muchas ocasiones son terriblemente frustrantes y finalmente terminan por ser extraídos. Lo mismo reza para situaciones anatómicas complejas.

Dientes no restaurables

Puesto que el objetivo de la endodoncia es devolver al diente su función, es indispensable su restauración tras la obturación radicular. Aunque hoy es técnicamente posible restaurar un gran número de dientes, existen ocasiones donde no puede realizarse una restauración de forma adecuada, como sucede en las caries radiculares extensas, caries de la furcación, mala relación corona – raíz, y raíces de paredes muy debilitad. En este mismo grupo se consideran también los dientes con reabsorciones tanto internas como externas, en los que, por la gran extensión de la reabsorción o por estar perforadas, el tratamiento endodóntico estaría contraindicado.

Diente no estratégico

El ejemplo más frecuente sería la patología en un tercer molar. Sin embargo, antes de decidirse por al extracción, se deben de tener en cuenta las utilidades futuras de dicho diente. Y debería ser conservado en el caso de ser el único pilar posible, siempre que esté en condiciones de ser tratado y restaurado.

Fracturas verticales

Las fracturas verticales, a través de la raíz tienen un pronóstico prácticamente desesperado, De acuerdo con Castellucci, el único instrumento que puede usarse en esta circunstancia es el fórceps para la extracción.

Exceptuando estas escasas contraindicaciones, se puede concluir diciendo, tal como hace el doctor Weine, que la endodoncia se acompaña de la tasa más alta de resultados favorables de toda la odontología. Y de acuerdo con Schilder, estos éxitos serían el 100% de los tratamientos, si fuéramos humanamente capaces de limpiar y sellar de forma adecuada los conductos radiculares. Lo que no difiere demasiado del estudio de Ingle y Beveridge, quienes señalaron que los estudiantes de pregrado de la universidad de Washington conseguían un 95% de resultados favorables.

Y esto es así, independientemente de otros factores, como pueden ser la edad, el sexo del sujeto, el estado previo del daño pulpar, ni el tamaño de la lesión. A este respecto, el autor, en todos sus años como endodoncista exclusivo y teniendo controlados más de 2000 casos de lesiones radiolúcidas periapicales de origen endodóntico, tiene la certeza de que el éxito no sólo no es menor en estos casos de dientes necróticos con áreas de radiolucidez, tal como la literatura endodóntica clásica menciona, sino todo lo contrario. Acerca del diagnóstico de la lesión, de si se trata de un quiste o un granuloma, en función del tamaño de la misma, hoy sabemos que no tiene ninguna importancia, ya que no hay otro modo de diferenciar un quiste de un granuloma, más que a través del estudio anatomopatológico de la lesión. Además, esta diferencia tampoco es realmente relevante clínicamente, pues, aunque hace unos años las lesiones de mayor tamaño eran tratadas casi sistemáticamente con cirugía periapical, hoy el clínico no debe preocuparse por el tamaño de la lesión o por la presencia o no de epitelio, sino que debe de centrar toda su atención en el diagnóstico etiopatológico de la lesión: ¿Es una lesión de origen pulpar o no? Dado que, de ser realmente de origen endodóntico, el tratamiento siempre será el mismo: un tratamiento etiológico, es decir, una endodoncia o varias, en función de si son uno o varios los dientes necróticos, cuyos restos pulpares intervienen en el origen de la lesión. Y el resultado será la cicatrización de las lesiones que el clínico debe controlar radiográficamente en periodos de seis en seis meses hasta su desaparición. Dependiendo el tiempo de cicatrización del tamaño inicial de la lesión. Por dicho motivo, según algunos autores, puede ser necesario un seguimiento de hasta cinco años para comprobar una cicatrización completa, siendo la cirugía necesaria solamente en casos excepcionales, y desde luego, nunca por el tamaño de la lesión.

En cuanto al plan de tratamiento, tal y como hemos dicho con anterioridad, y de acuerdo con toda la literatura endodóntica moderna, las tres etapas básicas del tratamiento endodóntico son representadas por:

Fase diagnóstica, durante la cual se determina la casusa de la patología y se establece un correcto plan de tratamiento.

Fase de limpieza, durante la que se elimina con toda precisión el contenido de los conductos y se les dará una forma adecuada para recibir un sellado tridimensional.

Fase de obturación, en la que el conducto será obturado con un material inerte que sea capaz de asegurar un sellado por completo. Para lograr el éxito en Endodoncia, será necesario el realizar estas tres etapas, que serán desarrolladas en posteriores capítulos con mayor precisión.

La tendencia actual es, cada vez más y en la mayoría de los casos, prever tiempo suficiente para realizar todo el tratamiento en una sesión única, es decir, limpieza y sellado en una misma sesión ( se recomienda citas de una hora u hora y media), todo ello sin diferencia en el estado previo pulpar. Es decir, el tratamiento será exactamente igual para un diente vital que para uno necrótico.

En casos de urgencia o en los que no se dispone de tiempo suficiente, se recomienda la eliminación de la mayor parte posible de tejido y/o restos y sellar con una obturación provisional, para finalizar el tratamiento en una sesión posterior, dejando en la cámara pulpar un algodón sin medicación alguna.

Si el paciente presenta un abceso, además de lo dicho se hará una incisión y drenaje del mismo. Actualmente la tendencia es la de no dejar un diente abierto entre sesiones, de modo que, si supurase por la apertura, se favorecerá este drenaje, ayudándonos con la aspiración del equipo y, cuando la supuración cese, dejar cerrado el diente, tanto si decidimos acabar el tratamiento como si lo dejamos para una sesión posterior.

En cuanto al pronóstico, afirmamos que será también el mismo, tanto para los dientes vitales como para los necróticos o aquellas con lesiones radiolúcidas de origen pulpar. Es decir, el éxito y la cicatrización de las lesiones radiolúcidas dependerá de nuestra capacidad de realizar los tratamientos con la máxima profesionalidad y siguiendo las pautas.

Para todo el proceso que tenga que ver con el tratamiento endodóntico, lo más recomendable, como siempre, será acudir a nuestro odontólogo especialista de confianza. En las Clínicas Propdental, contará con los mejores y más cualificados expertos que le asesorarán desde el plan de tratamiento hasta el seguimiento posterior, asegurando así la satisfacción y garantizando la calidad que llevamos años ofreciendo

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