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Protocolos de actuación frente a una emergencia con dolor

Publicado por Dr. Dario Vieira el 16 Octubre 2015 en Odontologia

Como ya sabemos, ante un dolor fuerte y repentino debemos estar preparados para poder frenarlo, y para esto existen una gran cantidad de fármacos con acciones similares y en ocasiones solapadas, lo que hace difícil la elección correcta del más adecuado.

Los criterios de elección deben basarse en tres puntos de partida: La eficacia cínica, la tolerabilidad, y su coste. Lo lógico será que escojamos el fármaco que sepamos que realmente tiene eficacia para la patología a tratar y que el paciente pueda tolerar sin riesgo de efectos secundarios a consecuencia de otras patologías que éste pueda presentar (como por ejemplo úlcus, hemorragia, tratamiento con anticoagulantes, hipertensión, diabetes, etcétera) y por supuesto que si con el empleo de Metamizol, por ejemplo, es suficiente para tratar un dolor leve, no vamos a utilizar otros fármacos que son más caros como los AINEs, reservándolos únicamente para cuando sean realmente necesarios.

El fármaco adecuado dependerá siempre del cuadro a tratar, bien sea solamente con clíncia de dolor, inflamación o existan asociados ambos síntomas.

El cuadro a tratar: Dolor e inflamación

Los de primera elección frente al dolor son los antitérmigos – analgésicos, ya que además de resultar eficaces para dolores leves y moderados, como el paracetamol o el metamizol, son más baratos que los AINEs, aunque tienen una baja respuesta antiinflamatoria. De esta forma, en el caso de que nos encontrásemos frente a una situación de urgencia con un dolor leve – moderado deberíamos comenzar por tratarlo con un antitérmico – analgésico del tipo del Paracetamol o el Metamizol., aunque si la causa fuera un proceso de tipo inflamatoroio también podríamos añadir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

Como en este momento en el mercado existe una gran multitud de AINES con una potente acción analgésica, también podemos utilizarlos, pero deberemos tener presente que los que presentan un poder analgésico más fuerte suelen carecer de acción antiinflamatoria; además deberemos tener en cuenta también que los efectos secundarios de los AINES resultan más peligrosos que los de los antitérmicos – analgésicos como pueden ser el paracetamol o el Metamizol, a la hora de utilizarlos como una primera elección.

En el caso de que el tipo de dolor ya sea moderado, al tratamiento anteriormente descrito (antitérmico – analgésico y/o AINE) podemos añadir la utilización de un opiáceo suave, comenzando siempre por los de menor potencia como el dextropropoxifeno, o algo más potentes como la Codeina, siempre a dosis terapéuticas.

En el caso de que el dolor ya sea intenso, además de tratar la causa como puede ser un proceso inflamatorio (AINE) o infeccioso, tendremos que ir introduciendo analgésicos opiáceos más potentes, empezando siempre por los más suaves, como la Dihidrocodeína, Oxicodona, Pentazocina, Buprenorfina, etcétera. En nuestro medio no suele ser necesario que lleguemos a estos últimos analgésicos, y es que al tratar la causa ya no serán necesarios. Por otra parte, en el caso de que el componente inflamatorio sea importante y pueda comprometer estructuras vitales, como la lengua, el suelo de la boca, o la faringe, no deberemos dudar en la utilización de los corticoteroides.

¿En qué situaciones se deberían de utilizar todos los fármacos que hemos comentado?Prácticamente en todos los campos de la especialidad de la odontología, como son la Odontología conservadora ,que comprende caries, pulpitis, post – obturación, endodoncia, etcétera, así como en prótesis (tras la preparación de un diente, por ajuste de prótesis, etcétera), Periodoncia (periodontitis, abcesos, gingivitis, etc) Cirugía bucal y maxilofacial (pre y post exodoncia, pericoronaritis, épulis, pre y post cirugía de terceros molares, alveolitis, sinusitis, síndrome de ATM, litiasis, etc…) Por lo tanto, veamos algunos protocolos de actuación que pueden resultarnos de utilidad para orientarnos.

Por ejemplo, en el caso de una caries es posible que cuando el paciente acuda a nuestra consulta haya tomado ya fármacos antitérmico – analgésicos que serán los primeros a utilizar como ya hemos comentado; deberemos saber si los ha tomado a dosis terapéuticas como AAS 500 – 1000 miligramos cada 4 – 6 h, o paracetamol 650 – 1000 miligramos cada 6 – 8 h. Lo que resulta más probable es que nos encontremos con un componente inflamado periapical, y por lo tanto tendremos que añadir un AINE para conseguir controlar el cuadro doloroso, comenzando por ejemplo a utilizar el ibuprofeno 200 – 400 miligramos cada 4- 6 h, Ketoprofeno 25 – 50 miligramos cada 6 – 8 h o el Naproxeno 250 – 500 miligramos cada 12- 24h. En el caso de que el componente inflamatorio sea ya intenso, deberemos emplear AINES de una mayor potencia antiinflamatoria como el Diclofenaco 50 miligramos cada 8 horas, o la Indometacina 25 miligramos cada 12 h.

Por supuesto que para solucionar el problema deberemos tratar la causa que es la caries, obturándola, realizando endodoncia o extracción del diente en cuestión según el caso.

Después de una endodoncia puede haber ciertas molestias que puedan controlarse con AAS, aunque si el paciente consulta por dolor lo más efectivo que podemos prescribir es Metamizol o un AINE como el Ibuprofeno o el Ketoprofeno, no obstante, si el dolor es intenso, suele ser aconsejable el utilizar un AINE con un mayor poder antiinflamatorio como el Diclofenaco, ya que probablemente la mayor inflamación del periápìce es ya importante. No descuidaremos la posible contaminación con un tratamiento antimicrobiano.

También resulta frecuente el que se nos presente como urgencia cuadros dolorosos como las periodontitis o los abcesos periodontales. En el caso de la periodontitis, por el componente inflamatorio, lo aconsejable será emplear un AINE tipo Ketoptrofeno, Diclofenaco, Piroxicam o Indometacina, a los que acompañaremos un antitérmico – analgésico tipo paracetamol o Metamizo, que inclusive si persistiera el dolor podremos añadir un opiáceo suave como el Dextropropoxifeno (65 miligramos cada 4 h, 150 miligramos retard cada 12 h) o bien ya una Codeína a dosis mayores de 15 miligramos cada 4 – 6 horas, pues estos procesos pueden llegar a resultar dolorosísimos. Por supuesto también realizaremos de forma prioritaria el tratamiento que ataque a dicha patología.

En el cuadro doloroso de un abceso periodontal deberemos emplear un AINE con un analgésico del tipo del Paracetamol o el Metamizol, a lo que podemos añadir un opiáceo como el Dextropropoxifeno o si es necesario la Codeína, no debiendo olvidar el tratamiento antibiótico y el drenaje de éste cuando sea posible.

La pericoronaritis son un tipo de patologías que se presentan de forma frecuente, con un componente doloroso, inflamatorio e infeccioso, pudiendo ser controladas a base de Paracetamol o Metamizol, al que añadiremos un AINE y por supuesto se aplicará un tratamiento antimicrobiano específico.

Otro cuadro que podemos encontrarnos, aunque con una menor frecuencia, son las alveolitis, que no tienen un origen claro pero sí un componente doloroso intenso, habiéndose descrito tratamientos locales a base de cementos de eugenato, entre otros, y manteniendo un buena higiene por parte del paciente, pero por vía general suele ser habitualmente aconsejable administrar un AINE con acción analgésica y que a su vez actúe sobre la discreta inflamación perialveolar como sería el Ibuprofeno y Ketoprofeno, pero si ello no es suficiente, deberemos también administrar un opiáceo como la Codeína o la Dihidrocodeína. En el caso de que exista supuración, los antibióticos deberán prescribirse de forma sistemática.

Después de un tratamiento de cirugía bucal, lo habitual es que aparezcan dolor e inflamación, que en determinadas ocasiones, en el caso de que no se haya advertido lo suficiente al paciente, éste puede alarmarse o ser de mayor intensidad de lo que el paciente esperaba, acudiendo a la consulta de forma urgente.

El tratamiento habitual con el que se controlan la gran mayoría de los postoperatorios de este campo suele consistir en un analgésico con el Metamizol o el Paracetamol, junto con un AINE como el Ketoprofeno, Diclofenaco o el Piroxicam, conjuntamente con un antibiótico. Dependiendo del terreno de la intervención, es posible que sea necesario la utilización de un corticoide como en los casos donde el proceso inflamatorio invade o puede invadir territorios comprometidos como el suelo de la boca, regiones parafaríngeas o laterocervicales.

En estas últimas circunstancias los corticoides pueden utilizarse desde el mismo momento operatorio o en el postoperatorio cuando aparezcan síntomas de las mencionadas localizaciones, pudiéndose prescribir dosis de 40 – 60 – 80 miligramos de metilprednisolona según la gravedad del caso, o 2 – 4- 8 miligramos de Desametasona, que podría repetirse hasta que la situación de alerta remita, pudiendo continuarse de forma posterior el tratamiento con AINES hasta el final del tratamiento. Desde nuestro punto de vista, en estas últimas circunstancias comentadas, creemos que es ventajoso el utilizar ya intraoperatoriamente los corticoides cuando estemos actuando sobre los mencionados campos comprometidos.

En los épulis, de no muy elevada frecuencia pero sí con periodos de exacerbaciones dolorosas, trataremos el componente inflamatorio con Diclofenaco o Piroxicam, mientras que para el dolor se administrará paracetamol o Metamizol, siendo necesario tratar la sobreinfección que suele acompañarles, y por ende, su solución tendrá que ser quirúrgica.

La sinusitis son otros de los cuadros que podemos encontrar en las consultas de urgencia por el gran componente doloroso que estas acarrean. El tratamiento médico parte del empleo de antibióticos específicos, seguido de la utilización de AINES junto a un analgésico como el Paracetamol o el Metamizol, aunque en ocasiones también necesitaremos de la ayuda y empleo de opiáceos como el Dextropropoxifeno o la Codeína.

En los procesos de dolor – disfunción por un síndrome de la articulación temporomandibular, lo primordial es realizar un tratamiento oclusal, prescribiendo además un AINE para así eliminar el discreto componente inflamatorio de la articulación y el intenso dolor (Ibuprofeno; Ketoprofeno, y su no es suficiente también añadiremos un analgésico tipo Metamizol o bien ya un Dextropropoxifeno, habiéndose comprobado que es muy beneficiosa la utilización de ansiolíticos como por ejemplo el Diacepan, por su acción miorrelajante y tranquilizante.

Los casos de cólico salival por litiasis, no es infrecuente que consulten de forma urgente, siendo en estos casos beneficiosa la utilización de preparados que contengan un analgésico como el Metamizol y un espasmolítico, mientras que de forma coadyudante administraremos un AINE como el Diclofenaco o el Piroxicam para eliminar así el componente inflamatorio que aumenta la obstrucción. Puede ser necesario un tratamiento antibiótico en caso de sobreinfección, mientras que el tratamiento causal será extraer el cálculo.

Las neuralgias son otro capítulo donde los analgésicos habituales terminan por perder su efecto hasta el punto en el que son poco o nada efectivos, habiéndose encontrado mejorías en neuralgias resistentes con el empleo de antivonsulsionantes como la Carbamacepina a dosis de 400 – 800 miligramos al día, o con los antidepresivos como el Imipramil a dosis de 25 miligramos al día cada 8 horas.

Todos estos pequeños protocolos de actuación no son en modo alguno estrictos e inamovibles, sino que son susceptibles de ser modificados según mejor criterio y siempre dependiendo de la personalización del caso a tratar.

Para terminar, diremos que existen en el mercado una extensa gama de medicamentos analgésicos y antiinflamatorios, pero que ni mucho menos resulta necesario conocerlos todos, sino que con conocer varios de cada grupo que sean de plena confianza y que sepamos cómo administrarlos de una forma correcta será más que suficiente.

Siempre que tengamos mucho cuidado cuando empleemos sustancias opiáceas para los dolores intensos o medicamentos corticoides para procesos inflamatorios comprometidos, y cuando creamos conveniente su uso, no habrá problema en su utilización. De igual manera. Nunca deberemos despreciar el analgésico de confianza del paciente, y es que es probable que éste le resulte mucho más efectivo que el que nosotros le recomendemos.

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