CLÍNICAS DENTALES EN BARCELONA
PIDE CITA AHORA
934 914 914
Español Français English
Inicio » Síndrome de la DCM

Síndrome de la DCM

Publicado por Dr. Dario Vieira el 5 octubre 2015 en Odontologia

La clínica del Síndrome de la DCM, síndrome de disfunción craneomandibular es variada, y va a depender fundamentalmente de las estructuras que se encuentran afectadas, así como del grado de evolución del proceso. 

Pocas son las veces en las que aparecen los signos y los síntomas en un solo componente del aparato masticatorio, pero sí que es frecuente que las manifestaciones clínicas de alguno de sus componentes sean las predominantes.

Las DCM comprende alteraciones musculares y alteraciones articulares, coexistiendo de forma general ambas y siendo difícil evaluarlas en muchas ocasiones como entidades separadas, ya que los signos y la sintomatología varían debido a la influencia relativa de los músculos y de los distintos componentes de ambas articulaciones. La relación entre las alteraciones musculares y las articulaciones es desconocida, sugiriendo algunos autores que las primeras preceden a las asegundas, lo cierto es que ambas pueden coexistir en influenciarse de forma mutua.

Aunque para Ash en muchos casos no es posible diferenciar los signos y síntomas de las alteraciones musculares u articulares y tampoco es necesario para el tratamientos, en nuestro criterio consideramos que sí es importante el intentar diferenciar ambas para poder emitir un correcto diagnóstico etiológico y por lo tanto darle el enfoque terapéutico que más se adecue a las necesidades en concreto de cada paciente.

Alteraciones en el síndrome de la DCM

Clásicamente, se caracterizó al síndrome de disfunción craneomandibular por una triada sintomática que se caracterizaba por dolor en el área preauricular, ATM o músculos, disfunción y ruidos articulares, pudiendo además encontrarse alteraciones como son: dolor desencadenado a la palpación o durante la función y relaciones oclusales estáticas y dinámicas alteradas. En un intento de hacer más sencilla la descripción de los signos y síntomas de DCM, vamos a clasificar el cuadro clínico atendiendo a la localización fundamental de la alteración, esto es:

  • Alteraciones musculares
  • Alteraciones articulares

Alteraciones musculares

Los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son quizás la causa más frecuente por la cual los pacientes demandan tratamiento.

Síntomas:

Dolor:
Es sin duda el síntoma que se presenta con una mayor incidencia (entre el 50 y el 95% de los pacientes), y puede ir desde una ligera molestia hasta una intensidad extrema.

Si es dolor está localizado en el músculo, este se denomina mialgia.

El dolor debido a alteraciones funcionales de los músculos masticatorios está englobado dentro de los denominados dolores faciales caracterizados por una sensación subjetiva de incomodidad y desagrado dentro de la zona de inervación correspondiente al V par craneal.

Para intentar hacer un diagnóstico certero sobre el tipo de dolor que presenta el paciente así como de su etiología, es muy importante realizar una buena anamnesis ya que en la mayoría de las ocasiones es el propio paciente quien nos puede aclarar las dudas, y así debemos de preguntar por una serie de parámetros como son: Comienzo, evolución, localización, carácter, duración, intensidad, signos y síntomas asociados y factores desencadenantes entre otros.

La localización es unilateral entre el 60 y el 90% de los casos, aunque en algunas ocasiones es bilateral siendo en este caso simétrico. Los lugares más frecuentes de localización son: alrededor de ambas ATM, oído, región temporal, frontal e intraorbitaria, arco cigomático, región malar y ángulo de la mandíbula. Como vemos, no siempre el dolor está localizado en el músculo afectado, sino que en muchas ocasiones puede producirse un dolor referido, así el masetero refiere dolor en la zona de los molares, ángulo de la mandíbula, rama mandibular, arco supraorbitario y oído; el temporal refiere el dolor a los dientes maxilares, arco supraorbitario, región infraorbitaria, temporal o a la ATM; el pterigoideo interno suele referido el dolor a la lengua y el paladar duro y también alrededor de la ATM, y el pterigoideo externo a la ATM.

El comienzo suele ser gradual, aunque también puede tener una forma de presentación aguda. Puede aparecer por la mañana y desaparecer durante el día, o bien ir empeorando a lo largo del mismo. EN general es un dolor sordo, pero puede también resultar un dolor constrictivo y urente.

La duración generalmente es corta, horas o días y su intensidad es moderada, aunque ésta está en relación directa con la función del músculo afectado, siendo precisamente durante la función del músculo cuando el paciente suele ser consciente del dolor (al abrirla boca, al masticar, etcétera).

Con respecto a la etiología del dolor, aunque se han barajado una gran cantidad de factores que están implicados como son los microtraumatismos localizados en los músculos, o como consecuencia del edema debido a la contracción mantenida, la causa que más extendida parece estar es la hiperactividad muscular. Pero no existen conclusiones en relación con los mecanismos fisiológicos responsables del dolor, por lo que cada teoría debe de revisarse con ciertas precauciones, ya que resulta bastante improbable que una sola explicación pueda responder a la variada localización y presentación del dolor.

Para Magdaleno y cols. aceptar la hiperactividad muscular como factor etiológico, implica la participación de diversos mecanismos neurológicos, tanto neurofísicos como neurobioquímicos no bien conocidos.

La hiperactividad muscular puede ser originada por factores locales o sistémicos:

Locales: Alteraciones que modifican de forma aguda los estímulos sensitivos o de propiocepción en estructuras masticatorias, traumatismos de estructuras locales (uso excesivo o inusual de estructuras masticatorias como ocurre en enfermedades como el bruxismo, influyendo también los patrones de contracción asimétrica de los músculos, sobre todo el masetero, apertura excesiva de la boca, o lesión tisular debido a anestésicos locales).

Sistémicos: Quizás el factor más importante sea el estrés emocional, aunque también se implican factores constitucionales de cada paciente, como son el edad, su sexo, la dieta que sigue, o la predisposición genética, así como trastornos emocionales, sobre todo la ansiedad y la depresión, o a personalidad específica del paciente (ansioso, perfeccionista o autocrítico).

Ahora bien, no todos los tipos de alteraciones musculares son iguales clínicamente, y así Oleson distingue cinco tipos:

  • Co-contracción protectora: Es la primera respuesta del músculo ante una alteración. Es una respuesta del SNC ante una agresión y es un mecanismo de defensa normal, es decir, que no es patológico pero si es prolongado puede dar como resultado síntomas miálgicos.La etología suele ser alteraciones en los estímulos sensitivos o propioceptivos en estructuras asociadas por estrés.Clínicamente se manifiesta por una sensación de debilidad muscular, no existiendo dolor en reposo, aunque puede aparecer durante la función. Dura pocos días, pero en el caso de que no se resuelva puede llegar a dar lugar a un trastorno miálgico agudo.
  • Dolor muscular local: También se le denomina mialgia no inflamatoria, y es un trastorno que se caracteriza por sus alteraciones en el entorno local del tejido muscular que producen liberación de sustancias algogénicas.La etiología es la co-contracción prolongada, traumatismos locales o un uso excesivo.Clínicamente existe dolor a la palpación que se ve aumentado durante la función, la disfunción es frecuente y existe una verdadera debilidad muscular.
  • Dolor miofacial o mialgia por puntos de gatillo: Caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible llamadas puntos gatillo y cuya palpación desencadena dolor.

La etiología es compleja, y no se conoce con exactitud, aunque se mencionan factores locales y sistémicos asociados como: traumatismos, mal estado físico, fatiga, infecciones víricas, estrés, etc.

La exploración clínica pone de manifiesto áreas de tejido muscular duras e hipersensibles, y dolorosas a la palpación. Pero la manifestación clínica que se da con una mayor frecuencia son los dolores referidos, hiperalgesia secundaria o respuestas del sistema nervioso autónomo.

  • Miositis (mialgia inflamatoria): Como su propio nombre indica, es un trastorno inflamatorio en el tejido muscular. No es frecuente encontrarla en las fases iniciales del dolor miógeno, sino que se manifiesta a medida que el dolor es constante y prolongado.La etiología puede ser el dolor muscular local o un dolor miofacial prolongado.Clínicamente, se manifiesta como un trastorno inflamatorio, el dolor miógeno es sordo y constante, presente en reposo y aumentando durante la función, existe también sensibilidad a la palpación y es frecuente la disfunción.
  • Mioespasmos: No se trata de un trastorno que se de con frecuencia, y se trata de una contracción tónica inducida por el SNC.Su etiología no es clara, citándose entre otros los traumatismos musculares locales o el estímulo doloroso profundo.

 

Clínicamente es fácil de identificar por la disfunción que produce, es decir que se originan cambios que tienen importancia en la posición de la mandíbula según el músculo o músculos afectados. Estas alteraciones cran también maloclusiones agudas. A la palpación, estos músculos están duros.

Estos cinco tipos de alteraciones musculares realmente son un reflejo de la evolución del trastorno de más leve a más severo. Las tres primeras son las que con más frecuencia podemos encontrar en una clínica por norma general, mientras que la miositis y los microespasmos son más infrecuentes, pero es importante su diferenciación de cara al tratamiento.

El dolor puede estar presente en reposo o bien desencadenarse solamente durante la función dependiendo del tipo de alteración muscular de que se trate, sí en la co-contracción protectora y en el dolor muscular local no existe dolor en reposo, mientras que los otros tres tipos sí, sin embargo, el dolor durante la función está presente en todos ellos.

Hemos descrito con anterioridad que el dolor miógeno es un dolor de corta duración y generalmente con un tratamiento adecuados e resuelve, ahora bien si persiste puede dar lugar a un dolor crónico.

Decimos que existe dolor crónico cuando está presente durante seis meses o más de forma constante, es decir, sin periodos de remisión. En este caso, la eficacia del tratamiento local es menor, siendo en general el tratamiento mucho más complejo.

Disfunción

Limitación de los movimientos mandibulares: La principal manifestación de la disfunción es la dificultad que presenta el paciente para realizar la apertura bucal.

La limitación a la apertura bucal puede deberse a un acortamiento de los músculos elevadores como consecuencia del espasmo, inflamación o contractura, aunque en la mayoría de los casos es secundaria al efecto inhibidor del dolor que presenta el paciente, es decir, que el paciente para no sufrir molestias limita sus movimientos a una amplitud en que no le desencadene éstas.

Consideramos que existe una limitación de la apertura bucal cuando la distancia intercisiva es inferior a 40 milímetros, pudiendo ocurrir dicha limitación en diversos grados de apertura, dependiendo de la localización de la alteración.

Pero también pueden existir limitaciones en los movimientos excursivos, es decir en lateralidad y en protrusión, considerando que existe una limitación de la movilidad cuando la amplitud de la misma es inferior a 8 milímetros.

Maloclusión aguda: es otro tipo de disfunción como consecuencia de una alteración muscular y caracterizada por un cambio súbito en la posición de una alteración muscular y caracterizada por un cambio súbito en la posición de oclusión dentaria referida por el propio paciente. La posición mandibular y el patrón de contacto dentario vendrá determinado por los músculos afectados.

Sensación de debilidad y fatiga:

Parece que su causa es el dolor, desapareciendo estos síntomas cuando desaparece aquel.

2.- Signos

Disfunción:

Es el signo que se da con una mayor frecuencia, pudiendo manifestarse de dos formas:

Limitación de movimientos:. Hay una disminución tanto en la velocidad como en la amplitud para la realización de los movimientos mandibulares, tanto de apertura como en los movimientos excéntricos.

Desviación de la línea media: En condiciones normales, el trayecto de apertura y cierre de la boca debe de ser recto, pero cuando existe una alteración muscular puede existir una desviación en dicho trayecto, estando la dirección determinada por el músculo afectado.

Dolor a la palpación:

Es un signo que se da de forma frecuente en la alteración muscular, siendo la frecuencia variable según los autores (40-90%), y estando la mayoría de acuerdo que el músculo que con más frecuencia presenta dolor a la palpación es el pterigoideo externo. Sin embargo y bajo nuestro criterio y gracias al fruto de la experiencia, consideramos que esto puede ser debido a falsos positivos durante la exploración intrabucal de este músculo, que es la más extendida y la más utilizada, pero si prestamos atención al origen, recorrido e inserción del mismo no es difícil el deducir que la exploración intrabucal no es precisamente la más adecuada, por no decir que es imposible su palpación. Así pues, nosotros somos partidarios al igual que otros autores de la manipulación funcional del músculo pterigoideo externo para su exploración.

Hipertrofia muscular

Es consecuencia de la hiperactividad muscular y puede verse en una gran multitud de ocasiones en la simple inspección del paciente, pudiendo dar lugar a asimetrías faciales cuando es unilateral. La hipertrofia más frecuente es la del músculo masetero.

Alteraciones articulares

Los trastornos funcionales de la articulación temporomandibular (ATM) o craneomandibular, se observan con frecuencia en la exploración del paciente aunque la mayoría de las veces no producen síntomas dolorosos y por lo tanto el paciente no demanda tratamiento.

Las alteraciones funcionales de la ATM se pueden clasificar en 3 grupos:

– Alteraciones del complejo cóndilo – disco: Donde existe una modificación de la relación entre el disco articular y el cóndilo y dentro de ellas existen tres tipos: desplazamiento funcional del disco, luxación funcional con reducción y luxación funcional sin reducción (bloqueo cerrado).

La etiología de estos trastornos radica en cualquier alteración que produzca una elongación de los ligamentos discales, o un adelgazamiento del disco, siendo la causa más frecuente los traumatismos, tanto macrotraumatismos (accidentes de tráfico o deportivos, iatrogénia en casos de intubación o intervenciones odontológicas prolongadas), como microtraumatismos (hiperactividad muscular secundaria a parafunciones, inestabilidad ortopédica).

– Incompatibilidad estructural de las superficies articulares. Cualquier mecanismo que altere las superficies articulares producirá un deterioro en el movimiento. Pueden ser de cuatro tipos: alteraciones morfológicas, adherencias, subluxación y luxación espontánea.

La etiología es variadas, e incluye variaciones anatómicas en las superficies articulares, hiperlaxitud ligamentosa o traumatismos (sobre todo a boca cerrada)

– Alteraciones articulares inflamatorias: Suelen ser consecuencia de cualquier respuesta protectora de los tejidos que constituyen la articulación siendo una causa frecuente las alteraciones crónicas o progresivas, o los traumatismos.

Se pueden encontrar alteraciones muy diversas, como son la sinovitis, capsulitis, retrodiscitis o artritis.

Como vemos, no todas las alteraciones funcionales de la ATM son iguales, siendo muy importante un diagnóstico exacto del problema para poder efectuar un correcto tratamiento.

Las principales manifestaciones de las alteraciones funcionales de la ATM, van a ser el dolor y la disfunción.

Síntomas

A- Dolor (Artralgia)

El dolor articular tiene su origen en los tejidos blandos perirticulares y que las superficies articulares carecen de inervación

Se localiza en la zona preauricular y se caracteriza por ser un dolor agudo, e intenso que rara vez tiene un carácter espontáneo, poniéndose de manifiesto durante la función o la palpación de la articulación y cesando cuando la articulación está en reposo, llegando algunos autores a considerar patognomónico de alteraciones articulares la presencia de dolor a la apertura bucal.

El problema viene dado por que en muchas ocasiones es difícil de diferenciar el dolor de origen muscular de el origen articular, si tenemos en cuenta que en muchas ocasiones ambos coexisten, e inclusive puede ser difícil de diferenciar de un dolor de causa otológica, por lo que será muy importante la anamnesis y la exploración para poder hacer una correcta identificación del mismo. El paciente suele localizar el dolor articular a punta de dedo sobre la región preauricular, refiriendo además su asociación con los movimientos mandibulares.

Cuando ya existe un deterioro de las superficies articulares o la presencia de alteraciones discales de larga evolución, el dolor puede ser constante, pero se acentúa durante la función.

Signos
Dolor a la palpación de la articulación

Se pondrá de manifiesto si existe inflamación en la articulación o estructuras periarticulares.

Disfunción:

Es la manifestación que incide con una mayor frecuencia en los trastornos articulares y dentro de ella lo más frecuente es la presencia de ruidos articulares.

1.- Ruidos articulares

Es el signo que se presenta con una mayor frecuencia dentro del síndrome de DCM, variando su prevalencia de un 10 al 60%, según los autores. El problema radica en que las muestras no son homogéneas y los métodos diagnósticos no son similares, y en general estos son métodos subjetivos (palpación, auscultación), por lo que resulta imposible saber la prevalencia real de este signo, pero no cabe duda de que en la mayoría de las muestras es elevada. Hoy en día se están realizando métodos de registro electrónico de los ruidos que permiten un análisis más detallado y fiable que los viejos métodos clínicos.

Algunos autores encuentran ynba mayor prevalencia en la ATM derecha, mientras que otros no encuentran diferencias entre una articulación y otra. Asimismo, tienen una mayor prevalencia en las mujeres.

Los ruidos articulares se pueden clasificar según su carácter, grado y localización durante el movimiento en dos tipos: Click o chasquido y crepitación.

El click se describe como un ruido único, ligero, agudo y de corta duración, y es el ruido que se presenta con una mayor frecuencia tanto en pacientes con DCM como en la población en general. Puede presentarse durante la apertura, el cierre o en ambos casos (click recíproco).

La afirmación tan generalizada de que una articulación sana no produce ningún tipo de ruido, a día de hoy no tienen ningún tipo de soporte cientofico, ya que se han detectado clicks en pacientes sanos sin DCM:

El click recíproco parece ser un signo de desplazamiento discal anterior con reducción según ponen de manifiesto las autopsias, la artografía o las intervenciones quirúrgicas de la ATM, pero no es un signo patognomónico.

Así pues, el significado del click es controvertido, pues puede implicar una condición patológica como son los trastornos internos de la ATM, una disminución del fluido sinovial o puede ser por una variación de las superficies anatómicas normales, aunque hay estudios que demuestran que no existe correlación entre la morfología articular y el click. También se han implicado factores psicosociales, aunque no existen estudios que lo avalen de forma científica.

La crepitación se caracteiza por una serie de ruidos, rápidos, muy próximos en el tiempo, que se describe como un ruido áspero y chirriante, similar al crujido de la nieve cuando se pisa.

Su prevalencia es bastante menor que la del click y no es tan frecuente encontrarla en pacientes sanos.

La crepitación se asocia generalmente con perforación del disco, luxación discal sin reducción o con degeneraciones osteoartríticas, aunque no siempre se acompañe de cambios radiológicos detectables. A pesar de que casi siempre se la suele describir como un signo de artrosis de la ATM, no se puede generalizar, puesto que no está presente en todos los casos.

En la actualidad no se tienen datos que permitan una interpretación adecuada de la significación clínica de los ruidos, no se puede predecir si los pacientes que presentan ruidos articulares tienen mayor riesgo de desencadenar un síndrome de DCm y tampoco se puede decir que sea patológico, o que sea una alteración progresiva de la ATM que conduce a un grado más severo de disfunción.

Tampoco se puede afirmar que una articulación sin ruidos es una articulación normal, ya que se comprobó que podían estar presentes desplazamientos discales y deformaciones de las superficies articulares, aunque hay autores que mantienen que las alteraciones internas de la ATM pueden formar parte de la normal adaptación de ésta con la edad, lo que puede explicar porqué pueden ser asintomáticas.

2.- Limitación de movimientos

Es frecuente encontrar limitación de la apertura bucal así como limitación en la realización de los movimientos excursivos en pacientes con alteraciones funcionales de la ATM.

Su causa generalmente suele ser el dolor que sufre el paciente o bien por alteraciones intracapsulares, como son los desplazamientos discales.

Puede ser difícil diferenciar una limitación de origen muscular de una de origen articular, siendo clave la exploración del paciente, punto sobre el que se incidirá más apliamente en otro capítulo, pero de una forma genérica diremos que la limitación de origen articular suele ocurrir en los primeros 25 milímetros de la apertura, y presenta un “end feel” duro, cuando se intenta forzar la apertura de forma pasiva.

3.- Desviación mandibular

Cuando hay una limitación de origen articular, la línea media suele desviarse hacia el lado de la articulación afectada.

Alteraciones dentarias

Los dientes y sus estructuras de soporte también pueden presentar manifestaciones debidas a los trastornos funcionales, debidas generalmente a las fuerzas oclusales intensas aplicadas sobre aquellos.

Síntomas

Pulpitis

El paciente en ocasiones puede referir sensibilidad al frío principalmente, aunque también al calor. La base fisiopatológica de esta hipersensibilidad es la hiperemia pulpar como consecuencia de fuerzas oclusales intensas secundarias a una actividad parafuncional. Suele ser reversible, aunque en casos extremos se puede llegar a producir una necrosis pulpar.

Evidentemente hay otras causas de la pulpitis, por lo que deberá de hacerse un bien diagnóstico diferencial durante la historia clínica y exploración del paciente.

Signos:

A.- Facetas de desgaste

Es el signo más frecuente.

Se localizan de forma principal en áreas que no intervienen en la masticación, como son los bordes incisales de los incisivos y caninos y vertientes cuspídeas en el lado de no trabajo o área retrusiva (cúspides céntricas). Son de pequeño tamaño, aspecto listo y brillante y tienen una forma redondeada bien definida, adquiriendo una coloración oscura, café con leche, y forma de copa en estadíos posteriores. Los pacientes no suelen referir síntomas debido a las facetas, aunque sí suelen ser conscientes de las mismas por motivaciones estéticas.

Así pues, es la forma de alteración del aparato masticatorio mejor tolerada por el paciente en general, aunque en estadíos más avanzados puede llegar a ser un proceso muy destructivo que a su vez puede ser causa de trastornos funcionales.

La etiología de las facetas de desgaste se debe fundamentalmente a los hábitos parafuncionales, sobre todo al bruxismo, este hecho está corroborado por la localización de las facetas en áreas de contacto excéntrics y que la dieta occidental no contiene alimentos lo suficientemente abrasivos como para desgastar los dientes.

B.- Erosiones cervicales de forma cuneiforme

Su origen está determinado por las estructuras periodontales lesionadas por una sobrecarga oclusal, que producen un exceso de catabolitos que no pueden ser eliminados al torrente circulatorio, liberándose en forma de exudado cervical ácido. La autoclisis efectuada por la lengua y la saliva evitan el contacto prolongado de este exudado con las caras palatinas y linguales, lo que explicaría la escasa frecuencia de las erosiones en estas caras y su mayor prevalencia en las caras vestibulares de los dientes.

C.- Fracturas dentarias

Se pueden presentar en dientes intactos, pero son más frecuente en asociación con desgaste de la fosa central de restauraciones blandas, o también debido a que los dientes están desvitalizados .

D.- Movilidad dentaria

La movilidad dentaria puede deberse a la enfermedad peridoontal que reduce el soporte óseo del diente o a fuerzas oclusales anómalas en cuanto a su dirección (horizontal). Esta segunda causa es la que nos interesa en este omento, ya que está relacionada con la hiperactividad muscular constituyendo por lo tanto un signo de alteración funcional del aparato masticatorio, y es lo que suele denominarse en la literatura como trauma oclusal primario.

La movilidad incisal se produce por el engrosamiento del ligamento periodontal acompañado de una reabsorción del hueso alveolar y el reemplazo de las fibras colágenas densas del ligamento por tejido de granulación. Si el trauma oclusal continúa, el tejido de granulación puede transformarse en tejido conjuntivo colágeno y fibroso, produciendo un aumento del espacio periodontal que crea una mayor movilidad.

A pesar de que en el trauma oclusal primario se puede producir una reabsorción ósea, no se crea una migración apical de la inserción epitelial, por lo que una vez que se elimina la causa, el tejido óseo se resuelve y la movilidad disminuye. En definitiva, el trauma oclusal primario es un proceso reversible si se eliminan las fuerzas anómalas, ya que el soporte periodontal del diente está sano.

E.- Sonidos oclusales audibles

Es un signo patomagnático de bruxismo y se produce por el frotamiento o rechinamiento de los dientes, manifestándose de forma fundamental durante el sueño.

Como hemos podido ver, la clínica de la disfunción craneomandibular es muy compleja, por lo que deberemos cerciorarnos con nuestro odontólogo de confianza de que no tenemos problema alguno, en el caso de que creamos tener algún síntoma de que en este blog se describen, a través de las pruebas que nos realizarán.

Comentarios

Aún no hay comentrarios para "Síndrome de la DCM"

Deja tu comentario