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Técnica de preparación de los conductos radiculares

Publicado por Dr. Dario Vieira el 8 octubre 2015 en Odontologia

El primer punto conflictivo del tratamiento de la técnica de preparación de los conductos radiculares es determinar cuál va a ser nuestra longitud de trabajo, es decir, dónde vamos a llevar el final de nuestra preparación. Dicho de otra forma;

Antes de que tomemos esta decisión, debemos hacer algunas consideraciones:

Un conducto radicular consta de dos porciones netamente diferentes: la primera de ellas parte de la cámara pulpar y se dirige hacia el ápice dentario, tiene forma cónica, más ancha a nivel cameral y se va estrechando según se aproxima al ápice. Llegado cierto punto, el conducto vuelve a ensancharse, tomando al forma de un embudo, y se dirige hacia el ápice dentario terminando en un orificio de salida: el foramen apical.

Según esto, en un conducto radicular tenemos dos zonas diferenciadas: una en forma de cono y otra en forma de embudo, que se unen por la parte más estrecha de ambas.

Estas dos porciones no difieren únicamente en la forma, también tienen otras características que las hacen completamente distintas la una de la otra, y que son trascendentales a la hora de plantearse un tratramiento endodóntico. La primera porción del conducto, la de forma cónica, está ocupada por la pulpa dental, sus paredes son de dentina y por eso se denomina conducto dentinario, cuando la pulpa reacciona ante estímulos lesivos, los odontoblastos existentes en su periferia crean dentina, estrechando el diámetro del conducto.

Sin embargo, la segunda porción del conducto, la de forma de embudo, no está ocupada por pulpa, sino por una invaginaciónd el tejido periodontal llamada muñón pulpar. Sus paredes no son de dentina, sino de cemento, de ahí que se denomine conducto cementario; las células periféricas del muñón pulpar no son odontoblastos, son cementoblastos y cuando el muñón pulpar reacciona crea cemento, no dentina, haciendo un conducto más estrecho y más largo, cosa que no sucede con el conducto dentinario

El lugar de unión de ambos tramos es habitualmente el punto de máxima estrechez del conducto, y en él influyen muchos elementos histológicos y anatómicos: el conducto que contiene la pulpa, la dentina que lo reviste y el cemento que pertenece al conducto cementario. Este punto se denomina CDC, es el límite Conducto – Dentina – Cemento. Cuando se produce el cierre biológico se forma un puente de cemento que sella el CDC.

Si partimos de la base de que nuestro ámbito de actuación es el complejo dentino – pulpar, está claro que nuestro límite de trabajo será el final del conducto dentinario, es decir, el CDC histológico. Anatómicamente suele coincidir con el punto de máxima estrechez del conducto denominado constricción apical; y uno de los objetivos que nos habíamos propuesto era precisamente conformar esa zona, darle forma de embudo, sin ampliar el tamaño del orificio de unión entre conducto dentinario y cementario.

Sin embargo, durante nuestro tratamiento, no podemos percibir cambios histológicos, por tanto, no podemos asegurar que llegamos al CDC; pero sí que podemos detectar algunos detalles anatómicos, como son la constricción apical, y afortunadamente, en la mayoría de los casos ambos coinciden.

Clínicamente, es muy útil aprovechar la constricción apical como límite de nuestro tratamiento, ya que resulta muy fácil crear un stop a ese nivel.

Por todo ello, debemos saber la distancia a la que se encuentra la constricción apical. Para medirla, tomaremos un punto de referencia coronario y calcularemos la distancia a que se encuentra la constricción apical desde ese punto de referencia.

Esa distancia la llamamos longitud de trabajo, u es la base de toda secuencia de instrumentación posterior.

El conjunto de maniobras necesarias para la determinación clínica de la longitud de trabajo es lo que se denomina conductometría, y existen varias formas de realizarla: Manual, radiográfica y electrónciamente.

Hoy en día, los localizadores electrónicos del ápice han progresasdo mucho, y han sido utilizados de forma usual para realizar conductometrías. En este momento no vamos a describirlos, ya que entendemos que, en este momento actual, todavía no han desplazado a la combinación de conductometría manual y radiográfica, que será la que describiremos.

Básicamente, la conductometría consiste en localizar táctilmente la constricción apical (conductometría manual) y comprobar radiográficamente que la constricción que hemos notado está en la zona que correspondería estar a la constricción apical (conductometría radiográfica).

La manera de “notar” la constricción apical, es básicamente introducir una lima cuyo diámetro sea parecido al de la constricción apical y percibir que “choca” o se traba en ella.

Lo ideal sería introducir la lima más fina de la que dispongamos, para no producir accidentes en el conducto, intentar localizar la constricción y realizar la radiografía, pero si lo hiciéramos así es muy posible que no viéramos claramente el final de la lima en la radiografía y máxime si estamos en dientes próximos a estructuras óseas densas como el arco cigomático, por ejemplo.

Por otro lado, en el caso de que el calibre de la lima sea menor que el de la constricción apical, podemos traspasarlo sin apercibirnos de ello.

Por estas razones no intentamos hacer la conductometría con limas muy finas y siempre que el diente lo permite, realizamos la radiografía de conductometría con los números 15 o 20, con los que podemos detectar la constricción y son perfectamente visibles en la radiografía. Es difícil apreciar de una forma clara en la radiografía los números menores al 15.

Pero si introducimos directamente instrumentos de este diámetro en el conducto es posible que no pudieran penetrar, bien porque el calibre del conducto no lo permita o bien porque esté ocupado por pulpa, o por los restos que pretendemos eliminar con la instrumentación posterior.

Además existe la posibilidad de impulsar esos restos al periápice, con los problemas subsiguientes que esto pueda acarrear.

¿Cómo resolver estas cuestiones? La respuesta es sencilla, antes de intentar detectar la situación de la constricción apical, debemos permeabilizar el conducto penetrando en él con limas de calibre muy fino, que abrirán el camino a las mayores y cuyo riesgo de impulsión de restos es mucho menor. En cualquier caso, siempre será mejor quedarse un poco “cortos” con estas limas. Es decir, en caso de duda es mejor no llegar a la constricción que traspasarla, para así evitar deformarla o lesionar el muñón pulpar.

Veamos un ejemplo. Supongamos que en la radiografía de diagnóstico el ápice radiográfico está a 24 milímetros. Si detectamos un estrechamiento del conducto a 12 milímetros difícilmente será la constricción apical, pero si lo hemos detectado a 23 es muy probable que se trate de ella, por lo que en ese momento realizaremos una radiografía (conductometría radiográcica) para comprobar la situación exacta de nuestra lima.

Sobre la radiografía de conductometría mediremos la distancia que se encuentra el extremo de la lima del ápice radiográfico y decidiremos si la situación es correcta.

Conviene resaltar aquí la importancia del conocimiento de la anatomía dentaria. En aquellos casos en que pueden superponerse los conductos habrá que rotar el haz de rayos horizontalmente. Si no lo hacemos así, nos encontraremos con situaciones con la que vemos en la figura 8, un molar con cuatro conductos en el que sólo se aprecian dos.

Sabemos que estadísticamente, la constricción apical está situada entre 0’5 y 1’5 milímetros del ápice radiográfico, pero no es el único factor a tener en cuenta.

En ancianos el conducto cementario es más largo, por aposición cementaria, lo que justificará una longitud de trabajo más corta. Igualmente en necrosis pulpares con lesiones radiolúcidas periapicales y reabsorción de la raíz, podemos justificar una longitud de trabajo menor.

En lesiones radiolúcidas periapicales sin reabsorción radicular, sabemos que el muñón pulpar está destruido, aunque no lo esté el conducto cementario, por lo que podríamos tomar como longitud de trabajo el ápice radiográfico. Sin embargo, en esta última situación, una vez realizado el tratamiento de conductos, el organismo es capaz, en la mayoría de los casos, de reparar la lesión periapical, reparándose el periodonto, por lo que podrá volver a invaginarse en el conducto cementario y sellarlo biológicamente formando cemento. Además, si nos quedamos en el interior del conducto dentinario, estaremos aprovechando la estrechez natural de la constricciójn apical por lo que sigue estando justificado el mantener la longitud de trabajo entre 0’5 y 1’5 milímetros coronalmente al ápice radiográfico.

Por último, la anatomía del conducto puede inducirnos a error. En la figura 9 vemos un conducto con doble constricción apical. Lo ideal es detectar la que corresponde al CDC; pero en clínica no podemos utilizar el microscopio electrónico para analizar la morfología final del conducto, por lo que seguramente, en más de una ocasión, no situemos el límite de trabajo en el lugar perfecto.

Una vez que hayamos decidido cuál será la longitud de trabajo, podemos pasar a limpiar y conformar de forma adecuada el conducto. Existen muchas técnicas de instrumentación que son válidas para cubrir estos objetivos.

Hemos seleccionado una que nos parece accesible para la gran mayoría de los profesionales, que consiste en combinar la técnica manual con limas de tipo K junto con el uso de fresas tipo Gattes – Glidden.

Estas fresas nacieron para ser utilizadas solamente en la entrada de los conductos. Pero desde la universidad de Ohio propuso su uso como parte de la instrumentación, se han utilizado de una forma más o menos agresiva por muchos autores.

La filosofía es ampliar primero el conducto hasta que puedan pasar las fresas de Gates. Utilizar las fresas para preparar aproximadamente los dos tercios camerales del conducto y, por último, preparar el tercio distal con limas K.

De esta forma, las limas trabajarán solamente en la parte distal. En esta técnica, preparamos primero la parte coronal del conducto para así facilitar el trabajo de los instrumentos en el tercio distal.

El uso de instrumentos mecánicos dentro de los conductos siempre implica más riesgo que el uso de limas manuales, por lo que hay que ser cuidadosos a la hora de la zona más recta del conducto, aproximadamente los dos tercios camerales. En ocasiones, puede llegarse más cerca del ápice, pero puede resultar peligroso. Hay que estar muy seguros del grosor de la raíz y conocer bien el manejo de las fresas, antes de intentar profundizar demasiado con ellas.

Usadas de una forma racional, ahorran una gran cantidad de tiempo, y además también permiten que las limas trabajen mucho mejor en l< zona más problemática de los conductos: El tercio apical.

Las limas que vamos a utilizar son tipo K de acero y con la punta inactiva. El hecho de tener la punta inactiva no es casualidad, y es que gracias a esto, nos permitirá hacer uso de la rotación del instrumento sin incrementar el riesgo de accidentes en el interiores del conducto.

Antes de introducir la lima, hay que prepararla. En primer lugar, colocamos un tope de goma a la distancia de la longitud de trabajo. Una vez que hayamos puesto el tope curvamos la lima para que tenga una forma lo más parecida posible a la del conducto. Esta acción suele llamare “precurvar” la lima. Término realmente incorrecto, ya que no precurvamos la lima, la curvamos antes de introducirla en el conducto, para que se adapte mejor a la s paredes. Esto es válido en el caso de que vayamos a instrumentar utilizando instrumentos de acero y no de titanio. En este artículo, y para no extendernos en demasía, describiremos solamente la forma de instrumentar para el acero.

Es de trascendental importancia curvas las limas. Debemos adaptar la lima al conjunto desde la primera que introduzcamos. Es raro que haya un conducto recto, aunque radiográficamente lo aparente.

La radiografía es una imagen de un indudable valor, pero en ocasiones también puede resultar engañosa, y es por esto que no hay que darle un valor mayor al que realmente tiene. Para hacer tratamientos endodónticos de forma correcta y precisa deberemos conocer a fondo la anatomía de los conductos radiculares.

Hay otro aspecto de la instrumentación que también es de trascendental importancia: nos referimos a la irrigación.

El aspecto que más hay que destacar de la irrigación es la cantidad. Debemos irrigar y aspirar abundantemente. Hay que irrigar nuestro conducto antes de introducir la primera lima. La cámara pulpar preparada durante la apertura debe de estar siempre con líquido irrigador. Lo ideal es irrigar y aspirar después de usar cada número de limas.

En el caso de que tuviéramos un conducto tan abudantemente irrigado como el que en algunos casos se han podido ver, difícilmente podrían quedar restos empaquetados al final del mismo. Las limallas dentinarias quedarán en suspensión en el líquido y serán retiradas al aspirarlo. No hace falta introducir la aguja dentro del conducto, depositaremos el líquido en cámara y serán las limas las que los transportarán a la profundidad del conducto radicular.

Cuando hemos curvado la lima, nos cercioramos de que la cámara está llena del líquido de irrigación y llevamos el instrumento al conducto. Lo introducimos con un movimiento parecido al que realizamos cuando “damos cuerda” a un reloj antiguo, haciendo ligeros giros de rotación en sentido horario y antihorario alternativamente a la vez que le impulsamos en el interior del conducto. Le haremos progresar poco a poco, cuando notemos que se traba ligeramente le retiramos, le limpiamos de restos con una gasa estéril., y volvemos a introducirle en el conducto.

Repetiremos esta maniobra hasta que llegue a la longitud de trabajo seleccionada. Si encontrásemos una gran resistencia, instrumentaremos con un número menor. Solamente cuando la lima está holgada en el conducto podremos aplicarla contra una pared en especial y retirarla limando contra ella, si consideramos que es necesario.

Con este sistema de instrumentación, los espacios entre las estrías de las limas son ocupados por una mayor o menor cantidad de restos, por lo que cada vez que saquemos la lima del conducto es preciso que la limpiemos, cogiéndola con una gasa que sea estéril y haciendo movimientos de rotación en sentido contrario a las agujas del reloj. En el caso de que no lo hiciéramos de la forma que describimos, al volver a introducir la lima llevaríamos los restos al interior del conducto, dificultando de esta manera la limpieza del mismo.

El siguiente paso es irrigar la cámara pulpar, aspirar su contenido para así eliminar los restos que queden disueltos, y volver a llenarla con líquido, para que la siguiente lima trabaje con el conducto húmedo.

Con la siguiente lima realizaremos los mismos pasos: colocación del tope, adaptación al conducto, introducción con sus movimientos correspondientes, retirada y limpieza, irrigación – aspiración – irrigación.

Para una óptima conformación del conducto radicular resulta de vital importancia que este sea preparado de una forma paulatina, pasando de un número al inmediatamente superior sin saltarse ningún número de lima.

Antiguamente únicamente se disponía de instrumentos estandarizados de 0’5 milímetros en 0’5 milímetros hasta el calibre 60, y a partir de ahí iban incrementando su calibre en 0’10 milímetros. Esto obligaba con cierta frecuencia a insistir mucho con cada instrumento antes de pasar al siguiente, o en ocasiones, a fabricarse personalmente instrumentos intermedios cortando el último milímetro de las limas. Hoy en día disponemos de calibres intermedios que han sido fabricados con las mismas normas que los tradicionales.

Estos calibres intermedios (12, 17, 22, 27, 32, 37) deben ser incorporados a nuestra práctica habitual exactamente igual que los restantes, ya que permiten que el salto entre instrumentos sea menor facilitando así la penetración de los calibres mayores.

Cuando hemos llegado al número 25, tenemos suficiente diámetro para utilizar las fresas de Gates – Glidden.

Existen dos posibilidades a la hora de usar la fresa de Gates.

La primera consiste en introducirla parada y hacerla accionar en el interior del conducto, así el riesgo de perforación es menor. Pero sin embargo, el riesgo de fractura de la fresa es grande. Puede quedar trabaja y fracturarse al comenzar el giro.

La segunda opción es introducirla ya en movimiento, teniendo siempre cuidado de no llevarla más allá de la zona recta, para lo que nos ayuda la radiografía de diagnóstico. Si tenemos dudas sobre la profundidad, puede ser útil colocar un tope de goma en esta fresa, a la altura de donde comience la curvatura.

Nosotros preferimos utilizarla en movimiento. Sabiendo hasta dónde queremos llevarla y manejándola siempre con cuidado, el riesgo de lesionar el conducto es mínimo, aunque siempre deberemos de tener en cuenta que este riesgo está presente y es latente.

La secuencia de uso es: una vez pasada la lima K del número 25, utilizaremos la fresa de Gates número2, que podrá penetrar en la zona recta del conducto (más o menos los dos tercios camerales). Después irrigamos, aspiramos y recapitulamos con la lima K del número 25, para así eliminar los restos que la fresa haya podido impulsar al tercio apical.

Repetimos con la fresa de Gates número 3, recapitulando otra vez con la lima, En conductos amplios, también podemos utilizar la fresa de Gates número 4.

Según va aumentando el calibre de la fresa, iremos disminuyendo la profundidad de penetración de la misma. No hay que forzarlas pretendiendo que entren hasta el mismo nivel.

Cuando hemos pasado las fresas de Gates, tenemos prácticamente preparados ya los dos tercios camerales, y hemos conseguido eliminar obstáculos para las limas, que deberán trabajar sólo en el 1/3 distal, con lo que su instrumentación será mucho más cómoda.

Lo que nos resta por hacer es terminar de conformar el stop apical y darle forma cónica al último tercio del conducto.

Para ello, introduciremos limas a la longitud de trabajo hasta llegar a un calibre apropiado al conducto de que se trate.

Cuando ya tenemos preparado el stop apical, procedemos a hacer la instrumentación escalonada o step – back, para aumentar la conicidad de la preparación a este nivel.

La base de la instrumentación escalonada es que hasta la longitud de trabajo solamente llega un instrumento, que se corresponderá con la punta gutapercha que vayamos a utilizar. Le llamaremos instrumento memoria, por “recordar” la longitud de trabajo, o lima maestra. Los restantes instrumentos irán penetrando cada vez menos según aumente su calibre. De esta manera, queda un conducto con sección telescópica. Para suavizar los escalones que quedan entre cada instrumento y para eliminar restos, deberemos repasar con el instrumento memoria, a la longitud de trabajo, cada vez que cambiemos de lima.

Debemos llegar al menos a un calibre tres veces mayor que la lima maestra, para poder obturar cómodamente. Si cogimos como instrumento memoria el número 30, deberemos llegar por lo menos hasta el número 45.

Actuando de esta forma, habremos preparado la parte proximal del conducto con fresas y la distal con limas K. El hecho de actual con las fresas de Gates antes de conformar el tercio apical es fundamental porque permite eliminar la mayor parte de los obstáculos que de otra manera, se encontrarían las limas.

Con esta secuencia, el conducto está listo para obturar., Habremos obtenido una forma mucho más abierta. Pero podemos mejorar la adaptación de la gutapercha a las paredes alisándolas con una lima de Hedtröem. Utilizaremos una del mismo número que la lima principal con un tope a la longitud de trabajo.

La lima de Hedtröem se dobla con una gran facilidad, también puede partirse con suma facilidad. Pero utilizada cuando el conducto está ensanchado no hay riesgo de fractura y elimina las irregularidades que hubieran podido quedar con las limas K, facilitando no solamente la adaptación, sino también la penetración de la gutapercha en el conducto.

Irrigación de los conductos radiculares

Queremos hacer algunas consideraciones sobre la irrigación, ya que es uno de los aspectos fundamentales en la instrumentación de los conductos radiculares y, en muchas ocasiones, no se le da la importancia que realmente tiene.

Se han utilizado muchos líquidos diferentes tales como pueden ser el suero, el agua oxigenada, el agua destilada, quelantes del calcio, agua de cal, peróxido de urea, detergentes aniónicos, hipoclorito sódico, etc. Cada uno de ellos pretende ayudarnos de distintas maneras al instrumentar un conducto radicular.

Para decidir si una solución irrigadora es válida, deberemos tener presente qué es lo que realmente buscamos obtener a través de esta.

Cuando irrigamos una zona, lo que buscamos es conseguir tres tipos de objetivo: mecánicos, químicos y bacteriológicos.

A.- Objetivos mecánicos

  • Arrastre mecánico: Eliminar las limallas producidas durante el ensanchamiento del conducto radicular
  • Evitar el riesgo de impulsar restos al periápice.
  • Evitar taponamientos en los conductos por acúmulo de residuos.
  • Lubricar el conducto, favoreciendo de esta forma el posterior limado.

B.- Objetivos químicos y bacteriológicos

  • Disolver restos orgánicos
  • Acción antibacteriana
  • Acción quelante del conducto, sólo cuando este sea necesario. En los casos de hipercalcificación, puede resultarnos de utilidad porque el conducto quedará reblandecido, facilitando de esta manera la instrumentación.

Para poder cubrir estos objetivos, una buena solución irrigadora debe tener unas características. Las que destacaremos son las siguientes:

– Baja tensión superficial, para de esta forma poder penetrar con facilidad.
– No irritar los tejidos periapicales.
– Inocuidad.
– Ser estéril.
– Poder antiséptico, cuando este sea preciso.

Hoy en día, la sustancia de irrigación universalmente admitida es el hipoclorito sódico a diferentes concentraciones, entre un 0’5 y un 5%.

Presenta muy buenas características. Una de las más importantes es la de disolver los restos orgánicos. Si lo calentamos, potenciaremos su capacidad solvente. El único aspecto negativo que presenta es ser irritante, tanto más cuanto mayor sea su concentración. Pero con la técnica descrita de colocar el líquido irrigador solamente en cámara y que sean las limas las que lo transporten al interior, la probabilidad de que llegue a periápice es mínima, y podemos usarlo con tranquilidad, aunque estemos utilizando una alta concentración.

En caso de necesitar una endodoncia, los especialistas de las Clínicas Propdental le asesorarán en todo lo que necesite para que así su tratamiento se ajuste el máximo a su caso en particular, para de esta forma, garantizar el éxito en su caso.

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