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Técnicas anestésicas en cirugía bucal

Publicado por Dr. Dario Vieira el 14 marzo 2016 en Odontologia

La supresión de todo tipo de dolor, como es evidente, es un imprescindible a día de hoy para realizar cualquier intervención de cirugía bucal. Encontramos diversas opciones para lograr este objetivo; su selección dependerá, básicamente, de la magnitud del acto quirúrgico que se quiera realizar y de las condiciones físicas y psicológicas del paciente.

Las técnicas de anestesia en cirugía bucal

El dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la causa, o de forma indirecta, bloqueando la transmisión de los estímulos dolorosos. En esta segunda opción deberá interrumpirse las vías nerviosas que transportan el estímulo a nivel central; esta interrupción, que puede ser transitoria o permanente, se puede efectuar a distintos niveles y con diferentes métodos; en la práctica odontológica interesa que el efecto sea reversible, pero que permanezca como mínimo mientras dure el tratamiento. De forma coloquial generalmente se habla de “anestesia local” o de “anestesia general”, para indicar si el paciente se encontrará “despierto” o “dormido” en el transcurso de la actuación odontológica; esto no deja de ser una imprecisión, ya que a día de hoy disponemos de un buen número de técnicas para conseguir el control del dolor.

De forma más precisa, puede hablarse de técnicas que mantengan o no consciente al paciente; recordemos que el paciente consciente es aquel que tiene los reflejos protectores intactos, que mantiene la actividad respiratoria de forma automática, y que es capaz de responder racionalmente a preguntas y órdenes que se le hagan, es decir, que coopera con nosotros.

El escollo principal de esta diferenciación es que con diferentes técnicas los límites no son siempre los suficientemente claros, por ejemplo, con la sedación endovenosa una de las premisas pasa por mantener el estado de consciencia, pero éste se puede perder de forma no deseada debido a una respuesta idiosincrática, puesto que no todos los individuos reaccionan parecido a las mismas dosis.

Como remarca Trieger, cada paciente cuenta con una personalidad, y con necesidades específicas; nuestra obligación será adaptar el método de control del dolor al tipo de paciente, no someter sistemáticamente los pacientes a la técnica que nosotros dominemos más.

Analgesia farmacológica

Es aquella con la que conseguimos controlar el dolor mediante el uso de fármacos específicos conocidos generalmente como analgésicos; dentro de éstos distinguimos los analgésicos narcóticos (mayores y menores) y los no narcóticos, la mayoría de los cuales también tendrán un efecto antiinflamatorio (AINE). Su utilización y sus efectos son sistémicos, hecho que los diferencia de los “analgésicos locales”; esta terminología de “analgésicos locales” para designar a los “anestésicos locales” no deja de tener su razón, y de hecho es empleada así en diferentes tratados.

Anestesia locorregional

Hacemos aquí mención de las técnicas que consiguen básicamente la abolición de la sensibilidad dolorosa y de otras, al mismo tiempo, como la térmica de una determinada zona del mismo; cuando ésta es limitada hablamos de anestesia local, mientras que cuando esta se extiende (implicando la zona inervada de un determinado tronco nervioso) entonces se emplea el término “anestesia regional”. Los fármacos de uso común para este hito son los anestésicos locales, cuya utilización y acción están topográficamente restringidos; si con ellos se observan efectos sistémicos, aparte de no ser deseados, son potencialmente peligrosos.
Según su empleo clínico, López Arranz clasifica los analgésicos locales en dos grandes grupos:

Con fines terapéuticos: Ya sea para eliminar el dolor durante el tratamiento quirúrgico o para disminuir el dolor agudo o crónico.

Con fines diagnósticos: Para diferenciar los dolores faciales y las neuralgias típicas y atópicas.

Sedación

La terminología que acompaña a la sedación es confusa, especialmente porque un mismo término adquiere diferentes significados según el país donde se considere. Así, a decir de Coulthard y Boyle, en Estados Unidos de Norteamérica se describe como “sedación profunda” que en Europa equivaldría ya a una “anestesia general ligera”, ambas alejadas de la técnica de “sedación consciente”, que como ya indica su nombre tiene como premisa el mantenimiento permanente del estado de consciencia del individuo.
En síntesis, un determinado tipo de sedación debería venir definido en primer lugar por su nivel, es decir, distinguiendo de entrada entre sedación consciente y sedación profunda, ello debería complementarse añadiendo a continuación las características de la técnica, es decir, precisando la vía de administración y la sustancia que se emplea para conseguir la sedación. En términos muy generales, y siguiendo a D’Eramo, tendríamos dos grandes opciones:

  • Sedación consciente

Los reflejos protectores son normales o están mínimamente alterados, el paciente, que conversa con nosotros, mantiene lógicamente la capacidad de responder a nuestras órdenes, y además conserva espontáneamente la actividad respiratoria. Este estado se consigue habitualmente con la inhalación de óxido nitroso o bien mediante fármacos (hoy en día predominantemente benzodiacepinas administradas por vía oral o endovenosa)

  • Sedación profunda

El nivel de consciencia se encuentra realmente bastante deprimido, hasta el punto que puede llegar a perderse; en este estado puede haber una pérdida parcial o total de los reflejos protectores, así como de la actividad respiratoria espontánea; también puede perderse la capacidad de responder a órdenes verbales o estímulos físicos. Se llega a dicho estado gracias a la administración de fármacos por vía endovenosa.

Anestesia general

En la anestesia general se obtiene ya una pérdida de la consciencia; comprende toda una serie de técnicas que han de ser practicadas obligatoriamente por un médico anestesiólogo. Si bien en la mayoría de los casos la anestesia general implica el requerimiento de un quirófano y de una sala de recuperación donde tendrán una vigilancia del paciente anestesiado (durante un determinado lapso de tiempo), en ciertas ocasiones se efectúan técnicas en las que este periodo de vigilancia queda fuertemente reducido, hablándose entonces de anestesia general ambulatoria.

No encontraremos en una discusión conceptual sobre qué se entiende por anestesia general, puesto que sus límites con determinadas técnicas de sedación profunda no siempre son suficientemente claros. Por ejemplo, la “anestesia disociativa” que se logra con el clorhidrato de ketamina permite obtener un estado de sedación importante en el que la analgesia es excelente, el individuo, que permanece inmóvil, muestra una total indiferencia con el medio que le rodea ,y después evidencia una amnesia de lo que ha ocurrido. En esta técnica no será necesario que realicemos intubación traqueal, rasgo que la diferencia de la anestesia general profunda, donde ésta es obligada.

Otras alternativas

Existen todo un seguido de técnicas que se consideran como alternativas a los métodos de anestesia clásicos; tal es el caso especialmente de la acupuntura y de la hipnosis; requieren una formación específica y casi siempre, más que una alternativa, suponen un complemento.

Principios de la anestesia locorregional en Odontología

La diferencia entre ambos conceptos es básicamente de extensión de la zona anestesiada: en la anestesia regional la zona insensibilizada corresponde al territorio de inervación de un nervio o de alguna rama importante (colateral o terminal de este nervio). En cambio, en la anestesia local la acción del fármaco se hace a unos niveles completamente periféricos, ya sea sobre los propios receptores o sobre las ramificaciones terminales más pequeñas. La anestesia locorregional se encuentra indicada cuando es deseable o necesario que el paciente permanezca consciente manteniéndole en una ausencia de sensibilidad tanto de los dientes como de las estructuras de soporte de los mismos. Ala anestesia loocorregional debe ser siempre la técnica de elección, ofreciendo las siguientes ventajas:

El paciente permanece consciente, por lo que puede colaborar.
Encontramos una mínima distorsión de la fisiología normal del paciente.
Su morbilidad es mínima y su mortalidad completamente excepcional.
El paciente puede salir inmediatamente por su propio pie de la consulta.
No será necesario disponer de personal específicamente entrenado.
Comprende técnicas fáciles de aprender y ejecutar.
El porcentaje de fracasos es muy pequeño.
No supone un gasto adicional para el paciente.

Aún presentando todas estas ventajas, existen un seguido de inconvenientes para su aplicación

El paciente, por miedo o aprensión, puede rehusarla.
Posibilidad de alergia a alguno de los componentes de la solución anestésica.
Los pacientes de corta edad, que todavía no tienen la capacidad de razonar, no tolerarán dichas técnicas.
Cuando exista un déficit mental importante, la cooperación será imposible.
En determinadas técnicas odontológicas traumáticas (y largas) la anestesia conseguida será insuficiente.
Pueden haber anomalías anatómicas o de otro tipo que hagan imposible o dificultes la práctica de la anestesia locorregional.
Ante procesos infecciosos agudos, dichas técnicas suelen ser consideradas como “no indicadas”.

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