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Tratamiento del dolor posquirúrgico

Publicado por Dr. Dario Vieira el 13 enero 2016 en Odontologia

Hemos concretado que el dolor que se produce después de la cirugía oral se debe, fundamentalmente, a la lesión tisular y al proceso inflamatorio que le acompaña. Una de las controversias principales en la cirugía oral se sitúa en la necesidad o no de realizar un tratamiento preventivo mediante fármacos de tipo analgésico y antiinflamatorio. Debido a los efectos antiagregantes plaquetarios de la mayoría de los antiinflamatorios, así como su capacidad para disminuir la respuesta defensiva y los fenómenos de cicatrización o reparación del organismo, su utilización previa no es habitual

Tratamiento preventivo del dolor psoquirúrgico

Amin y sus colaboradores estudiaron el uso de indometacina, a dosis de 25 mg, antes de la cirugía, y posteriormente cada 6 horas durante 3 días. Al comparar estos pacientes con otro grupo que recibió 300mg de acetaminofeno asociado a 30 mg de codeína cada 4 horas, encontraron una importante reducción en la tumefacción en el grupo que recibió la indometacina antes de la cirugía; además, tuvieron menos dolor, siendo el trismo similar en ambos grupos. Cuando se administró ibuprofeno preoperatoriamente a dosis de 400 mg se observó un retraso en la aparición del dolor de alrededor de 2 horas. Sisk y colaboradores obtuvieron escasos resultados al comparar la administración de nanoproxeno sódico a dosis de 550mg, 30 minutos antes de la intervención en un grupo de pacientes y 30 minutos después en otro. Para estos autores, el dolor posquirúrgico fue similar en ambos grupos, y aconsejaron el uso de la medicación después de la cirugía en aquellos pacientes cuyo uso preoperatorio esté contraindicado. En otro trabajo estos mismos autores compararon el uso de diflunisal a dosis de 1000 mg con la misma metodología (30 minutos antes y 30 minutos después de la cirugía) llegando a conclusiones similares, ya que no hubo diferencias significativas en el control del dolor en ambos grupos.

Tufin y colaboradores sugirieron que la utilización de un anestésico local (bipivacivacaína al 0,5%, inyectada en la zona intervenida) en aquellos casos de cirugía de cordales con anestesia general reducía el dolor postoperatorio y la necesidad de analgésicos para su control. También comprobaron, en otro trabajo, que si utilizaban bipivacaína al 0,75% en irrigaciones alveolares tras la extracción del tercer molar, obtenían una importante reducción en el dolor postoperatorio del primer día. Sin embargo, la ingesta total de analgésicos no se reducía.

De los resultados obtenidos por los autores se desprende que la administración de los fármacos analgésicos – antiinflamatorios presenta similares resultados antes o después de la intervención. Para minimizar los posibles efectos secundarios de estos medicamentos, parece sensato inclinarse por la pauta de iniciar la medicación tras la cirugía, o a las 4 – 6 horas, una vez finalizado el efecto anestésico de la intervención.

Tratamiento sintomático

Los fármacos con capacidad analgésica – antiinflamatoria son diversos y se agrupan fundamentalmente por su mecanismo de acción. La elección del principio activo adecuado tiene que ser estudiada en función del individuo: antecedentes familiares y personales del paciente, medicación actual y enfermedad asociada; el tipo de intervención; a mayor cirugía, mayor necesidad de analgesia; y de la susceptibilidad propia del paciente: Alergias, toxicomanías, abuso de analgésicos, etc…

Los analgésicos – antipiréticos y especialmente los saliciatos son unos de los fármacos que se utilizan más ampliamente en el control del dolor. Pese a los conocidos efectos anticoagulantes del ácido acetilsalicílico (AAS), podemos encontrar trabajos en los que se compara su efectividad analgésica con otros fármacos. Así, Habbit y colaboradores obtuvieron similares resultaos analgésicos del AAS (300mg) cuando lo compararon con 30mg de dihidrocodeína, 200mg de ibuprofeno y 500mg de paracetamol. Patel y colaboradores encontraron una similar eficacia analgésica entre 650mg de AAS y 4mg de lornoxicam (un nuevo AINE). En cambio, en otro trabajo en el que se comparó la efectividad de 600mg de AAS y 50mg de diclofenaco, se observó con este último fármaco mejores resultados analgésicos.

Diversos autores estudiaron los efectos analgésicos del paracetamol en comparación con el diflunisal, el metamizol, el flurbiprofeno, y la fosfosal – codenía, tras lo cual podemos concluir que su uso en dosis de 500 a 600mg cada 6 – 8 horas asociado o no a 30mg de codeína se muestra eficaz en aquellos pacientes que tengan problemas de alergia a salicitatos, de coagulación o ulcerosos.

EN los casos de dolor medio, asociado a inflamación, se aconseja la utilización de un AINE. El ibuprofeno es uno de los fármacos más usados y sobre el que existen más estudios controlados de su eficacia. Así, Cooper y colaboradores revisaron en diversos estudios su eficacia analgésica frente al AAS, paracetamol, paracetamol más codeína y zomepiraco sódico. De sus conclusiones se refleja la eficacia analgésica del ibuprofeno a dosis de 400 mg para tratar el dolor dental posquirúrgico, si bien posteriores trabajos de estos autores recomendaron la administración pautada de 200 mg cada 4 horas. Petersen recomendó la asociación de ibuprofeno a dosis de 400 mg con 60 mg de codeína. La eficacia analgésica fue superior que la del ibuprofeno solo, si bien los efectos secundarios fueron mayores con esta combinación. El ibuprofeno y el flurbiprofeno se compararon con la metilprednisolona en el control del dolor, el trismo y la inflamación tras cirugía del tercer molar. Ambos AINE consiguieron una analgesia inicial más eficaz, si bien el glucocorticoide consiguió una considerable disminución de la inflamación y el trismo. Sift y colaboradores indicaron que el ibuprofeno tenía efectos antibradicina, puesto que al estudiar los niveles de este mediador de la inflamación, antes y después de la administración del fármaco, comprobaron que se reducían.

McQuay y colaboradores indicaron que la utilización del ibuprofeno a 400 mg durante 4 veces al día durante la semana posterior a la cirugía del tercer molar se mostró más efectivo en el alivio del dolor que 30 o 60 mg de dihidrocodeína. No sólo en el día de la cirugía, sino también en los siguientes. Además, la codeína provocó diversos efectos secundarios, como náuseas, vómitos y somnolencia.

Diversos estudios sobre AINE compararon la eficacia del flurbiprofeno frente al paracetamol; el ibuprofeno con la codeína y con el meclofenaco sódico; y el diclofenaco con corticoides intravenosos. También se estudió el glutametacín, otro AINE que según refieren los autores no se mostró efectivo en el control del dolor ni de la tumefacción postoperatoria cuando se comparó con 1000 mg de AAS, 3 veces al día y un placebo.

Otro fármaco AINE con efectos fundamentalmente analgésicos, el ketorolaco, ha mostrado una similar eficacia que la pentazocina y el diclofenaco en el control del dolor posquirúrgico. Cuando se utilizó en concreto en el dolor tras cirugía oral y fue comparado con diferentes analgésicos, se mostró efectivo a dosis de 10 mg en el control del dolor, tras una hora, con niveles aceptables hasta 6 horas después. Redden indicó que las dosis recomendadas de ketorolaco IM fueron de 30 a 60 mg, con refuerzos de la mitad de la dosis cada 6 horas. La eficacia analgésica de estas dosis son equiparables a 50 mg de pentazocina, 50 -100mg de meperidina y 12 mg de sulfato de morfina. Con el ketorolaco se obvian los inconvenientes de los opiáceos (depresión respiratoria, estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia, etc…) si bien tenemos que recordar que su utilización como analgésico puro no está exenta de los riesgos típicos de otros AINE, habiéndose descrito diferentes efectos adversos, como hemorragia digestiva, insuficiencia renal aguda o reacciones de hipersensibilidad. Para Walton y sus colaboradores el ketorolaco presentó una similar eficacia analgésica a dosis de 10 mg, que el diclofenaco a 75 mg. Estos autores resaltan la posibilidad de administrar por vía IM este fármaco.

Otros AINE estudiados en el control del dolor tras cirugía oral fueron el piroxicam, el diclofenaco sódico, y el ketoprofeno, si bien no se aporta ninguna ventaja analgésica adicional al resto de los AINE.

Entre las dipironas o derivador pirrazolínicos, el metamizol es uno de los analgésicos más utilizados, tanto en prescripción facultativa como en automedicación. De su amplia utilización se puede desprender la baja tasa de efectos indeseables que presenta. Sus acciones antiinflamatorias son escasas, y cuenta con una baja toxicidad gastrointestinal, por lo que se presenta como una buena opción analgésica. Diversos estudios comprobaron su eficacia analgésica, a dosis de 05 a 2 g cada 6 – 8 horas, tras cirugía oral, en el dolor postoperatorio del tercer molar inferior.

Así, la utilización de diversos AINE se ha mostrado eficaz en el control del dolor postoperatorio, con notables resultados en el tratamiento de la inflamación y el trismo, aunque inferiores a los glucocorticoides. Aunque una dosis inicial fuerte es el mejor sistema para el control del dolor postoperatorio inmediato, se aconseja continuar aproximadamente con la mitad de la dosis, pautada regularmente.

Los derivados opiáceos raramente se usan en Odontología, con excepción de la codeína, que se utiliza sola, o lo que es más frecuente, asociada al paracetamol o al meclofenamato. Son raros los trabajos como el de Foley, que estudian los efectos analgésicos de la morfina en el control del dolor postoperatorio tras cirugía oral.

Los corticoides se han mostrado efectivos en el control de la inflamación y el edema secundario a la cirugía oral. Se han estudiado los efectos de la metilprednisolona en la tumefacción posquirúrgica, y cuando se comparó el postoperatorio tratado con metilprednisolona y flurbiprofeno se vio el mayor potencial antiinflamatorio de la primera, que sin embargo demostró menor poder analgésico que el flurbiprofeno. Troullos y colaboradores obtuvieron similares resultados al comparar la metilprednosolona con ibuprofeno y flurbiprofeno. Sin embargo, el uso de la metilprednisolona asociada a ibuprofeno consiguió un buen efecto analgésico y una potente acción antiinflamatoria. La utilización de 4 miligramos de dexametasona IV previa a la cirugía del tercer molar fue para Neupert y colaboradores realmente efectiva en la disminución del edema, trismo y dolor postoperatorio. Resultados parecidos obtuvo Hykras y colaboradores con 40 mg de metilprednisolona IV antes de la intervención.

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