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Tratamiento oclusal reversible

Publicado por Dr. Dario Vieira el 25 febrero 2015 en Odontologia

El tratamiento oclusal reversible está integrado por todos aquellos dispositivos o aparatología removible, utilizados al objeto de restablecer en el paciente disfuncional cráneo mandibular, su equilibrio neuromuscular, el correcto funcionamiento de su articulación témporo mandibular, así como proteger sus estructuras dentrarias del efecto de los comportamientos nocivos.

Desprogramadores y férulas

Genéricamente, podríamos hacer una clasificación de estos dispositivos en dos grupos diferenciados: Desprogramadores y férulas.

Desprogramadores

Los desprogramadores son un variado grupo de dispositivos, que tienen como función principal, lograr la desprogramación de la posición mandibular, con el objeto de inhibir los reflejos nociceptivos, y lograr así disminuir la hiperactividad espástica muscular. Como consecuencia directa de succión, lograremos llevar al paciente a su relación músculo esquelética estable. o en su defecto, a la zona más cercana a ésta.

Algunos autores, consideran a los desprogramadores dentro del grupo de las férulas permisivas. En nuestra opinión, aunque igualan en función a los objetivos de muchas férulas miorrelajantes, las formas y materiales tan heterogéneos que admiten estos dispositivos, y su carácter rigurosamente temporal, aconsejan su descripción independiente.

Rollos de algodón

Se utilizan previamente a la realización e registros de céntrica en pacientes, que al presentar cierto grado de patología muscular, no logramos dirigirlos con nuestras maniobras de forma directa.

Para lograr este objetivo, se interpone uno o dos rollos de algodón entre los dientes anteriores, y se hace morder al paciente, comprobando que en ningún momento existan contactos posteriores. Pasados no menos de 10 a 15 minutos (no es suficiente con los 3 o 5 minutos que hay algunas personas que dicen que bastan), retiramos los algodones, y sin que el paciente vuelva a cerrar la boca, podremos realizar la toma de registros.

El problema de la utilización de algodones, reside en que, no se tiene un verdadero control del aumento de la dimensión vertical. Se debe tener en cuenta que es suficiente con una desilusión posterior de 0’5mm. Aumentar esta desilusión no conlleva ningún tipo de ventaja.

Espaciadores

Los espaciadores, calibradores o laminillas de Long, tienen la misión de desprogramar la posición mandibular, borrando el patrón neuromuscular. Consisten en un juego de diez tiras de acetato u otro plástico de 0’25mm de espesor, por 12 mm de ancho y 50 mm de largo. El material utilizado no debe ser demasiado duro, ya que podemos incurrir en la formación de un plano demasiado inclinado, que fuerce a una reflexión de la mandíbula hacia atrás.

El procedimiento de utilización, consiste en interponer los espaciadores entre los dientes anteriores, hasta que exista un sólo contacto en los dientes posteriores. Una vez que logremos esto, ponemos un espaciador más, con lo que dejamos los dientes posteriores con una anoclusión de 0’25mm. A continuación, como en el caso de los algodones, mantenemos al paciente así durante unos 10 minutos, y podemos pasar a realizar la toma de registros.

Algunos clínicos, que utilizan las llamadas férulas neuromiorelajantes, utilizan también este sistema de espaciadores, a la hora de ajustar la férula en la boca del paciente.

Guía de Lucia

Tiene, al igual que el resto de los desprogramadores, la misión de desprogramar la musculatura, pudiendo así lograr una relajación de la misma.

Consiste en un pequeño tope anterior, con un plano inclinado construido con acrílico auto o fotopolimetizable, ya sea en el articulados, o directamente en la boca del paciente, que permita obtener una pequeña separación entre ambas aradas dentarías, mientras guiamos al paciente hacia su relación céntrica.

Se utiliza de forma fundamental en el tratamiento de urgencia de pacientes que se presenten en la consulta con una alta espasticidad muscular y por tanto, dolor.

Otro de sus usos es la realización de registros de céntrica, ya que podemos poner el jig a nivel anterior y tomar registros de cera posteriores, sin riesgo de perforación de los mismos.

Su utilización está muy limitada en el tiempo, ya que se pueden producir extrusión de los sectores posteriores.

férulas

El grupo de las férulas permisivas está formado por un amplio abanico de dispositivos cuyo principal objetivo es dirigir los cóndilos a una correcta posición de relación céntrica. aunque este sea el objetivo principal, existen distintas formas de lograrlo, y cada dispositivo aporta características concretas. Así pues, este tipo de férulas presentan diseños muy heterogéneos, cuyo punto de unión consiste en que todas ellas tienen como misión dirigir los cóndilos a una posición músculo esquelética más estable.

Férula blanda o resilente

Se trata de una placa de cobertura total, maxilar mandibular, que se confecciona en máquinas de vacío con acrílicos blandos de 1mm. aproximadamente de espesor. Algunos clínicos, la fabrican de tal forma que se pueda llevar la mandíbula a relación céntrica, mientras que otros, simplemente la utilizan para que los dientes maxilares no puedan articular directamente sobre los dientes manipulares. Por lo tanto, su mecanismo de acción se basaría en eliminar el patrón oclusal para poder producir la relajación muscular.

Este tipo de férulas puede producir comportamientos bauxitas al estar fabricadas en materiales blandos que pueden producir un efecto de “chicle”.

Así pues, desaconsejamos totalmente su utilización para el tratamiento de cualquier patología de la ATM.

Férula para dimensión vertical

Se trata de un dispositivo, que tiene como principal función, previa a la rehabilitación protésica definitiva, conocer cual es la respuesta del paciente al restaurarle su dimensión vertical disminuida, a causa generalmente de pérdidas de piezas dentarías en gran número, o como consecuencia de un desgaste excesivo de los dientes en pacientes con patología bruxista.

En función del clínico que la realice, unos la confeccionan simplemente como un plano listo de acrílico, de cobertura total,y otros la confeccionan con huellas oclusales. Existen autores que afirman que para que la férula esté bien construida y cumpla su ficción, la férula debe ser encerada y colada en metal, de tal forma que se pineda mantener un perfecto control del espesor de la misma, haciendo ajustes periódicos, hasta que podamos saber qué cantidad de mm. de dimensión vertical podemos restaurar en ese paciente sin provocar patología.

Plano de mordida anterior

El plano de mordida anterior es un dispositivo acrílico duro que se coloca en los dientes anteriores maxilares u proporciona contactos sólo con los dientes manipulares anteriores., produciendo por tanto, anoclusión de los sectores posteriores, tanto en los movimientos céntrico como excéntricos.

Su función principal es la desprogramación neuromuscular, por eliminación del patrón oclusal patológico y mediante la reposición mandibular a una situación músculo esquelética más estable.

Al existir contactos sólo a nivel anterior, puede producir extrusión de los sectores posteriores. Se han descrito casos de sobrecarga articular en pacientes tratados con este tipo de dispositivo, debido a la impactación del cóndilo en la cavidad glenoidea que produce esta férula.

Plano de mordida posterior

También llamada placa de GELB o MORA (mandibular ortopedia repositioning appliance)

Consta de dos planos lisos de acrílico en las zonas posteriores (premolares y molares) quedando unidas por una placa palatina en maxilar superior o una placa lingual en la mandíbula. Sus principales funciones son testar un futuro aumento de la dimensión vertical con vistas a una rehabilitación oclusal, y el reposicionamiento mandibular. También se han descrito su utilización en trastornos fiscales. Los ortodoncistas la utilizan cuando quieren lograr una sobreerupción de los sectores anteriores en pacientes en tratamiento.

Férula de Michigan (férula de descarga o mio relajante)

Esta es sin ninguna duda la férula de más amplia utilización, ya que posee pocas contraindicaciones y es efectiva en el tratamiento de casi todos los tipos de disfunción muscular, así como para pacientes con patología bruxista.

Se trata de una férula construída en acrílico transparente y duro, de cobertura total (anterior y posterior), y de colocación preferentemente maxilar, ya que es en esta arcada donde suele ser más estética y más estable.

Está construida por superficies lisas a nivel posterior, que proporcionan contactos puntiformes a las cúspides de la arcada antagonista y consta de unas pistas a nivel de los caninos (e incluso para algunos clínicos a nivel anterior) que nos proporcionen una oclusión mútuamente protegida.

La férula de Michigan tiene que cumplir algunos requisitos, que son los siguientes:

  • Confortable y cómoda de llevar.
  • Debe aumentar la DV. lo menos que sea posible, grosor reducido (aprox 1 a 1’5mm).
  • Extensión: Su extensión será por vestibular, aproximadamente hasta la línea de máximo contorno de los dientes, y por palatino se extiende hasta 1 a 2 mm sobrepasados los dientes hacia e paladar. a nivel anterior, por vestibular se va a extender unos 2mm, desde los bordes incisales de los dientes anteriores, ya que esta altura es suficiente, y mejora mucho el aspecto estético y la comodidad.
  • Estabilidad oclusal: Debe proporcionar plena estabilidad oclusal en los movimientos de cierre, tanto a nivel anterior como a nivel posterior. Con superficies lisas, sin huellas y bien pulidas, para no provocar reflejos bruxistas.
  • Reposición mandibular y oclusión mutuamente protegida: Debe estar construida de tal forma que obligue al paciente a dirigir sus cóndilos hasta una posición más cerca de su relación céntrica posible, durante el movimiento de cierre mandibular. Durante los movimientos de literalidad y progresiva, debe proporcionar una discusión inmediata de los sectores posteriores. esto se consigue mediante la fabricación de un plano inclinado tanto a nivel canino como a nivel incisivo, que logre la discusión posterior inmediata, pero que no tenga una inclinación tan elevada que pueda provocar engatillamientos durante las disclusiones.
  • Estética: Debe ser estética (material acrílico o transparente) y a nivel anterior por vestibular se va a extender, aproximadamente 2 mm desde los bordes incisales, al objeto de proporcionar un mejor aspecto estético.
  • Montaje en articulados:Su montaje debe realizarse mediante el uso de un articulados semiajustable, con individualización de la ICH y el ángulo de Benett, y a ser posible se debe realizar localización del eje real de bisagra y transferencia craneomaxilar con arco cinemático. En su defecto se utilizará el eje arbitrario y valores estándar de ajuste del articulador.
  • Maxilar: Será preferentemente maxilar, salvo que existan ausencias de dientes, en cuyo caso se situará en la arcada que tenga menos dientes, para así poder lograr una mayor estabilidad oclusal contra la arcada antagonista. También en algunos casos de clases II muy severas puede estar indicada su utilización en la mandíbula.

El modelo inferior debe siempre estar montado en relación céntrica, o en la posición más cercana posible a ésta.

Instrucciones para la férula de Míchigan
  • Durante las primeras fases del tratamiento, el paciente deberá llevar la férula las 24h del día, quitándosela únicamente para comer.
  • Se debe advertir al paciente, que durante los primeros días puede notar trastornos en la fonación y en la salivación, que desaparecen con el uso.
  •  El tratamiento se da por terminado cuando desaparece toda la sintomatología muscular y cuando no se tienen que realizar ajustes en la férula durante más de dos citas seguidas. Si el paciente tiene patología bruxista nocturna, es conveniente que durante las noches siga utilizando la férula., para proteger sus dientes.

férula neuro mio relajante

Se trata de una férula con idénticos objetivos y funciones que las de Michigan. Su aspecto final también es muy similar,y únicamente se diferencia en el método de construcción por fases.

En la primera cita se construye una férula de acrílico duro, mediante una máquina de vacío, por lo que cuando se pone en la boca por primera vez, la férula tiene huellas. S continuación, se utiliza la técnica de los espaciadores para lograr encontrar una dimensión vertical, a la cual el paciente no tenga contacto posterior, y a esa dimensión, se construye un pequeño tope de acrílico autopolimerizable, a nivel anterior. Lo cual deja en anoclusión los sectores posteriores.

En la siguiente cita, se comprueba la posición de céntrica del paciente, se repasa el plano de acrílico anterior para que el paciente se sitúe en su relación céntrica, y a continuación, se pone acrílico autopolimerizable en las superficies posteriores, hasta que el paciente tenga contactos puntiformes en los sectores posteriores. A continuación se repasa y se pule las superficie, y se pasa elaborar la guía canina, de esta forma la férula queda totalmente terminada en la segunda sesión de ajuste.Por lo tanto, es en esta cita y no en la de instalación como en la de Michigan donde la férula queda totalmente terminada de realizar.

Mecanismo de acción de las placas mío relajantes

Hacen variar la trayectoria de cierre muscular, colocando la mandíbula en una posición muscular ventajosa.

  • Disminuyen la carga articular, de esta forma la mandíbula del paciente que por causa de las prematuridades se encuentra comportándose como una palanca de tipo II, vuelve a comportarse como una palanca de tipo III.
  • Reposicionan los cóndilos: Al construir nuestras férulas en relación céntrica o lo más cercano posible a ella, se reposiciones los cóndilos y disminuye la hiperactividad muscular.
  • Aumento de la dimensión vertical: Esto sólo resulta una ventaja en caso de que el paciente tuviera la dimensión vertical disminuida, por lo que debemos procurar en el resto de los casos que el aumento de la dimensión vertical sea mínimo.
    -Bloquea el arco reflejo nociceptivo que está incrementando el tono muscular, mediante dos mecanismos: a. Elimina las prematuridases y las interferencias, y b. Al existir un espesor de placa, disminuye la información que le llega a los propioceptores periodontales.

Férulas directrices o de posición anterior

También llamada “férula de Adelantamiento de Farrar” o “placa protusiva”, se usa de forma fundamental para tratar trastornos de alteración fiscal, fundamentalmente cuando el menisco se encuentra adelantado o luxado, lo cual provoca clics de apertura, recíprocos o incluso bloqueos. Su misión es posicionar la mandíbula en una situación de progresiva, para que el cóndilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado posterior a él.

Está fabricada en acrílico transparente duro, se puede situar en la arcada maxilar o mandibular, pero su posicionamiento en la arcada maxilar suele ser más cómoda para el paciente y más estética.

Es la única férula que no va a tener la superficie oclusal posterior lisa, sino que tiene huellas, o un tope o guía anterior que obliga a la mandíbula a dirigirse a una posición prointrusiva.

Su misión es obligar a enfrentarse el cóndilo contra el menisco y lograr de esta manera poder recapitular el disco, es decir, que al final del tratamiento el disco se encuentre en una posición más posterior en vez de semiluxado, y que pueda actuar de forma fisiológica enfrentándose al cóndilo, de esta manera, desaparecerían los clics, y el cóndilo no presionaría sobre los tejidos retrosdiscales, lo cual produce dolor, inflamación, y otro tipo de problemas. En la actualidad, esta recapitulación está muy discutida, y no se suelen presentar casos en los que se pueda demostrar la recapitulación.

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