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Tratamiento para las fracturas dentales

Publicado por Dr. Dario Vieira el 28 julio 2015 en Odontologia

Las traumatologías dentales son, quizás, un mal demasiado común en nuestros días. Practicar deportes de contacto, las caídas o ciertos hábitos que no gozan de una gran fama de salubridad bucodental como puede ser abrir botellines con la boca suelen ser los responsables de la gran mayoría de traumatismos dentarios que podemos atender en una clínica. <!–more–>

En dientes inmaduros, en los que intentamos mantener la vitalidad pulpar para que la raíz siga su formación, la pulpotomía es el tratamiento aconsejable, sin embargo, al extirpar la pulpa hasta o por debajo del cuello del diente, éste quedará muy frágil en esa zona.

Esta pulpotomía “clásica” estará más indicada en dientes inmaduros, con la corona frscturada por completo y que hay que reconstruir a posteriori.

La amputación pulpar la realizaremos con una fresa de diamante a altas revoluciones y refrigeración con agua porque, como dicen los clínicos, existe un menor daño al tejido por debajo de la zona amputada. Esta ha de ser limpia, no deben haber desgarros y las paredes han de quedar limpias de restos dentinarios.

Se intenta detener la hemorragia con bolitas de algodón humedecidas de anestésico o solución salina, y cuando esto se consigue, se coloca el hidróxido de calcio. En el caso de que lo mezclemos con metilcelulosa o agua destilada, la preparación será más bien líquida para colocarla sobre la pulpa amputada, sin empujarla para que no se introduzca en el tejido pulpar, sino que la dejaremos resbalar por las paredes de la cavidad.

Otros autores, recomiendan hidróxido de calcio en polvo, sobre una base de hidróxido de cálcio en fraguado duro.

A partir de los trabajos de Cvek se populariza su técnica, de la pulpotomía superficial o “shallow pulpotomy·, para realizarse en dientes inmaduros que puedan reconstruirse mediante un grabado ácido y un composite.

Consiste en eliminar solamente unos 2 milímetros de tejido pulpar del lugar de la exposición y tiene por objetivo el mantener vivo el tejido pulpar de la parte cervical, para que haya un desarrollo normal de la raíz y de esa parte del diente.

Una vez que esté anestesiada y aislada la zona, se lava la dentina expuesta con una solución salina o anestésica. Se extirpan unos 2 milímetros de pulpa, con una fresa redonda de diamante conregrigeración acuosa, llevando la fresa poco a poco sobre la pulpa. A su vez, tallamos un adiento en la dentina de alrededor, en donde posteriormente grabaremos el material de restauración..

Se lava la herida pulpar con solución salina y se intenta conseguir una hemostasia dela pulpa con una bolita de algodón saturada con solución anestésica o salina, también puede ayudarnos la aplicación del hidróxido de calcio, gracia a su propiedad de producir una necrosis por coagulación. A continuación, se debe colocar una capa de hidróxido de calcio fotopolimerizable, de fraguado duro, sobre la pulpa y la dentina y posteriormente un ionómero de vidrio. Finalmente, el diente se restaura con un composite. Por debajo se producirá colágeno, el cual comienza a mineralizarse, formando así un puente de dentina. El tejido pulpar inmediato, puede permanecer en buen estado de salud durante varios años.

El control cada 6 meses durante un par de años nos permitirá valorar el éxito: si el diente no presenta sintomatología, no hay reabsorción radicular interna o externa, ni signos radiográficos de una periodontitis apical. La raíz, en dientes inmaduros, sigue su desarrollo y hay formación de dentina. Y el diente, responde a las pruebas de vitalidad pulpar, si es posible realizarlas.

Por tanto, se define por Apexoenésis, al tratamiento dicho, por el cual, intentamos mantener la pulpa viva en un diente inmaduro, que ha sufrido una exposición pulpar traumática (o por caries) que presenta un ápice abierto, porque la raíz se está desarrollando con paredes radiculares divergentes, paralelas o convergentes, con el fin de que continúe el desarrollo radicular y que el ápice se cierre.

El objetivo principal será el mantener la vitalidad de la pulpa radicular. Pero cuando la pulpa de estos dientes inmaduros sufre una necrosis antes de completar el desarrollo radicular, el conducto se apreciará radiográficamente, muy ancho, de paredes finas y el ápice abierto, sin cerrar, con presencia o no de área de rarefacción periapical.

El intentar realizar un tratamiento de conductos de primera intención en estos dientes, puede llevar al fracaso, ya que, aunque las paredes radiculares mesial y distal pueden ser convergentes, no hay que olvidar que las paredes bucal y palatina, que no apreciamos en la radiografía, tardan más en formarse y caeremos en una sobreobturación. Entonces, el mejor tratamiento será hacer una apico – formación.

Apicoformación, es el proceso de crear un ambiente en el interior del conducto radicular y de los tejidos perirradiculares, que favorezca la formación de una barrera calcificada a través del ápice abierto.

Como describió Frank, esto lo conseguiremos mediante la limpieza y preparación del conducto, para así eliminar los restos y bacterias y la colocación de una pasta en el interior del mismo.

Aunque en un principio se pensó que lo importante era la colocación del hidróxido de calcio en el interior del conducto. Actualmente, se afirma que el éxito del tratamiento dependerá de una limpieza y desbridamiento, del espacio pulpar, excelente y de un sellado coronario perfecto, que evite la contaminación durante el tiempo que dure el tratamiento.

Técnica a seguir en las fracturas dentales:

La dividiremos en seis fases:

  • Cavidad de acceso.
  • Limpieza y conformación.
  • Colocación del hidróxido del calcio.
  • Obturación “temporal” de la cavidad de acceso.
  • Control periódico.
  • Obturación definitiva del conducto.

La cavidad de acceso, después del aislamiento con dique de goma, debe de ser mayor de lo normal para facilitar la introducción de gruesos instrumentos, necesarios para la remoción del tejido necrótico y para poder obturar el espacio pulpar de forma correcta.

Eliminación del tejido necrótico interior del conducto: El largo de trabajo ha de determinarse cuanto antes. Para ello, tomamos una lima gruesa introducida en el conducto, que quede sujeta a las paredes de la cavidad de acceso o del conducto y no se mueva, e incluso sujetando la lima con una bolita de algodón, colocada en el interior del acceso, para que la lima no se desplace por los dedos del niño al sujetar la placa.

La conductometría será ligeramente más corta que el largo de la raíz, para así evitar traumatizar las posibles células vivas que puedan haber en el periápice o lesionar el tejido que puede dar lugar a la barrera.

La preparación del conducto se hará de forma cuidadosa, llevando las limas, mediante un movimiento circunferencial por todas las paredes del conducto, pero de manera suave, para no desgarrar las frágiles paredes de la raíz; todo ello acompañado de una abundante y copiosa irrigación con hipoclorito sódico, más o menos diluido.

Algunos autores recomiendan el empleo de los instrumentos ultrasónicos para conseguir una mejor preparación y limpieza del conducto, aprovechando la cavitación y el movimiento de los líquidos en el interior del conducto. Cuando el diente ya no presenta signos o síntomas, secamos e conducto con puntas de papel gruesas. Mientras, se prepara una mezcla con hidróxido de calcio. Como vehículo, los autores han usado metilcelulosa, agua destilada, solución salina, solución anestésica, glicerina, hasta obtener una pasta manejable.

Hay que tener en cuenta que cuanto más se espátula la mezcla de hidróxido de calcio, menos tiempo de trabajo vamos a tener por fraguar con una mayor rapidez. Hay autores que emplean el hidróxido de calcio en polvo, sin vehículo. Otros le añaden sulfato de bario, para conseguir una mayor opacidad, pero no es necesario porque al emplear una gran cantidad en conductos anchos, siempre se distingue su interior. Lo introducimos en la cámara con un instrumento plástico, o con un portamalgamas, y lo condensamos con atacadores de gutapercha, o con un léntulo, al largo de trabajo. En el caso de que utilicemos preparados comerciales, como estos presentan una parte líquida, ésta la deberemos eliminar con puntas de papel gruesas, las mismas que empleamos para condensar la mezcla conjuntamente con los atacadores de gutapercha.

Con paciencia y poco a poco, llenamos el conducto, evitando siempre dejar huecos, lo que confirmamos radiográficamente, y no guiándonos por las muecas del paciente, que puede sentir ligeras molestias, provocadas por la salida al periápice del aire que puede quedar atrapado en el conducto, pero sin sobreobturar, aunque si sale al periápice no suele causar ninguna reacción lesiva.

Obturación de la cavidad de acceso

Finalmente, después de eliminar el exceso de mezcla de hidróxido de calcio de la cámara pulpar hasta el cuello del diente, sellamos el acceso con un material que impida la filtración y el paso de bacterias al espacio pulpar. Hay autores que sugieren IRM; otros, un doble sellado de Cavit y cemento de oxifosfato de zinc, composite e incluso amalgama (en dientes posteriores). Sea cual sea el material que empleemos, deberá tener varios milímetros de espesor y lo colocaremos sobre una bolita de algodón que impida su paso al conducto.

Lo importante es que ese sellado “temporal” esté presente durante varios meses e incluso años, hasta que se decida si se cambia o no la pasta, o hasta terminar con la obturación del conducto.

Control periódico

El control a distancia comienza a las 4 – 6 semanas, para observar el sellado de la cavidad de acceso y si radiográficamente el hidróxido de calcio no está tan denso como al principio, por haberse disuelto por la entrada de fluidos de los tejidos periapicales inflamados al interior del conducto. Ene el caso de que así fuera, volveremos a abrir el diente y después de lavar y repasar con limas al largo del trabajo preestablecido, rellenaremos de nuevo el conducto con hidróxido de calcio. Actuaremos del mismo modo, en el caso de que haya habido un episodio agudo de dolor, inflamación o aparición de una fístula

Lo siguientes controles serán cada un periodo aproximado de seis meses. Es posible observar, a partir del año, una reducción del área de rarefacción y a la vez, la formación de una barrera ósea o línea radiolúcida, que une las paredes apicales de la raíz, en cuyo caso podemos cambiar el hidróxido de calcio o simplemente dejarlo tal y como está, por la posibilidad de reinfección, cambio del largo de trabajo y traumatizar el tejido nuevo que puede estar organizándose en el ápice de la raíz.

En ocasiones, la barrera ósea no es visible en la radiografía y sí que existe, pero sólo aparece en el ápice, si abrimos el diente y sondamos, de forma suave, con una lima mediana o una punta de papel gruesa.

El tope puede tardar en formarse entre uno y tres años, dependiendo del estado de formación de la raíz en el momento de la necrosis pulpar y de la patología apical que haya presentado y puede presentar distintas formas como describe Frank. En la mayoría de los casos, la barrera se observa en el lugar del conducto, donde hemos llegado con el hidróxido de calcio y no suele apreciarse crecimiento de la raíz. Sólo en algunas ocasiones lo habría y podría ser debido a que la vaina epitelial de Hertwig retiene su función especializada de dirigir la información radicular. Histológicamente, la barrera ósea se forma de algo parecido a cemento, hueso y otros tejidos calcificados, pero poroso por lo que hay que obturarlo.

Obturación definitiva del conducto

Esta puede realizarse con gutapercha, mediante una técnica de condensación vertical o modificando la técnica de condensación lateral, ya que al ser el conducto tan ancho de las puntas de gutapercha más gruesas quedan sueltas.

Podemos emplear una técnica que reblandezca la gutapercha, haciendo una punta de gutapercha maestra para ese conducto, calentando dos o más y enrollándolas con dos losetas de cristal. Cuando ya la hemos ensayado y notamos que se adapta al conducto, calentamos la punta y tomamos como una impresión de la barrera u del tercio apical del conducto. También podemos emplear gutapercha termoplástica introducida en el conducto con jeringuillas o pistolas tipo obtura II.Naturalmente hay que colocar un cemento sellador antes de condensar la gutapercha y comprobar por radiografías la adaptación del material de obturación al tercio apical.

Si hacemos una condensación lateral, colocamos más puntas accesorias si fueran necesarias; se elimina el exceso de gutapercha y cemento de la cámara, limpiándola bien, cerciorándose que no hay restos que puedan manchar la corona, y haciendo la “prueba de la uña”. Se rellena la cavidad de acceso con un material compuesto.Es un tratamiento con un gran número de éxitos, de hasta un 95%, sin embargo, podemos tener fracasos durante el tratamiento, que pueden resolverse de forma satisfactoria, como es la contaminación del conducto por fractura de sellado, con dolor, sensibilidad a la percusión, inflamación, fístula, etcétera… O por crecimiento de tejido de granulación en el interior del conducto y que apreciamos porque al repasar el conducto las limas aparecen manchadas de sangre, incluso estando corto. Y fracturas, de peor pronóstico al ser dientes muy frágiles, de tipo horizontal, tratables si la raíz presenta un largo adecuado para hacer una extrusión ortodóncica, y de tipo vertical, que no pueden tratarse, condenando al diente a la extracción.

Estas fracturas, también pueden ser después del tratamiento, incluso después de varios años.De igual forma, la presencia de restos necróticos entre la barrera calcificada, que posteriormente saldrán al periápice pueden dar lugar a una periodontitis apical, años después del tratamiento.

Como decíamos anteriormente, las fracturas resultan un mla muy común en nuestro país a día de hoy, y aunque cada día son más las precauciones que se toman, sigue haciendo falta un cambio orientado sobre todo hacia la prevención, que realmente será lo que evite que, por culpa de la mala suerte o por una practica desaconsejable de forma continuada, terminemos haciendo una visita inesperada a nuestro dentista de confianza.

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