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Pacientes con complicaciones: enfermedades endocrinas

Publicado por Dr. Dario Vieira el 8 noviembre 2015 en Ortodoncia

Anteriormente ya habíamos hablado de aquellos pacientes que, por su estado de salud, merecen una especial atención con el fin de poder emitir un diagnóstico fidedigno o realizar un tratamiento sin que ocurran problemas. Estos pacientes pueden requerir de una especial asistencia por tener diversas enfermedades, pasemos a tratar algunas de ellas:

Enfemedades endocrinas: Insuficiencia córtico-suprarrenal

A la situación de insuficiencia suprarrenal crónica puede llegarse por dos vías diferenciadas: De forma primaria por lesión destructiva de la cápsula suprarrenal (enfermedd de Addison) o de forma secundaria por una insuficiencia de la adenohipófisis; sin embargo, la etiología más frecuente es la frenación iatrogénica, provocada por un tratamiento crónico con dosis importantes de gluticocorticoides. En todas estas situaciones, bien diferenciadas desde un punto de vista clínico, el peligro es parecido, ya que los pacientes tolerarán muy mal una situación de estrés.

Esta situación puede prevenirse doblando la dosis habitual de corticosteroides, y manteniéndola hasta cuatro días después caso de estar en tratamiento continuo, si en el momento actual lo han suprimido, deberá reanudarse según el criterio del médico especialista.

Hay que pensar que esta situación iatrogénica, ya comentada para el enfermo respiratorio crónico, puede verse en algunas patologías muy diversas, como la detmatológica (psoriasis, dermatosis, pénfigo, líquenes, etc…) gastrointestinal (colitis ulcerosa, esprue, algunos tipos de hepatitis crónicas) reumatológica (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, polimiositis) en la insuficiencia renal crónica, etc.

Señalamos a continuación cuales son los principales problemas que pueden presentarse en estos pacientes:

Problemas en los pacientes con enfermedades endocrinas:

Insuficiencia córtico-suprarrenal

Mayor propensión a sufrir lipotimias y síncopes, hecho que se ve además favorecido al ser hipotensos y tener niveles de glucemia bajos.
Retraso en la cicatrización y mayor susceptibilidad a infecciones. Se hacen necesarios la profilaxis antibiótica y un estricto control después de realizar la operación.
Presentación de una descompensación aguda o crisis adisoniana, generalmente desencadenada por una situación de estrés, una infección, un traumatismo, una hemorragia, etc. Aparecen vómitos, diarreas, dolor abdominal, anorexia, hipotensión importante con tendencia a derivar hacia un síncope. Etc. Su solución pasa por la reposición de electrolitos y de líquidos mediante una solución glucosalina o sangre (si la causa desencadenante fuera una hemorragia importante) y con la administración de glucocorticoides (hemisuccinato o fosfato de hidrocostisona) a dosis de 100 – 200 miligramos, vía endovenosa, dosis que luego se irá disminuyendo de forma paulatina.

Hiperfunción córtico-suprarrenal

Para Commisionat y Rimet, el paciente que está afectado de hiperfunción de la corteza suprarrenal (Enfermedad de Cushing) presenta una gran labilidad psíquica, fragilidad vascular (de los capilares y alteraciones cardiovasculares como hipertensión arterial e hipertrofia cardíaca; estas últimas representan una razón para no utilizar vasoconstrictores en la solución de la anestesia local.

Hipertiroidismo:

El paciente hipertiroideo, sobre todo una vez que está descompensado (estado de tirotoxicosis) presenta un importante riesgo quirúrgico. En estos individuos, el estrés emocional, los traumatismos, las infecciones y la propia cirugía pueden llegar a desencadenar una crisis tiróxica. Esta está caracterizada por la aparición de náuseas, vómitos, dolor abdominal, nerviosismo exagerado, fiebre, taquicardia y sudoración profusa; en los casos graves puede existir incluso edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva ya que pueden conducir a un coma tóxico. El tratamiento consistirá en la administración de un antitiroideo como el propiltiouracilo, yodo potásico, propanolol (para antagonizar el componente adrenérgico) hidrocortisona, suero glucosado y complejo vitamínico B.

El uso de vasoconstrictores del tipo catelocamina en la solución anestésica es motivo de controversia; para algunos sería motivo de contraindicación absoluta, cuando el paciente ya está compensado. Además, se aduce una especial sensibilidad del miocardio frente a las catecolaminas cuyo empleo puede desencadenar taquicardias, arritmias e inclusive dolor precordial. Otros autores indican que se pueden utilizar soluciones con adrenalina siempre y cuando se sigan una serie de indicaciones: Emplear concentraciones bajas, inyectar el mínimo de volumen de solución anestésica y aspirar de forma sistemática.

Hipotiroidismo:

El paciente hipotiroideo presenta a menudo, de forma asociada, patología cardiovascular y además es muy sensible a la acción de cualquier fármaco, sobre todo y en especial a los depresores del sistema nervioso central. Así pues, aunque se empleen dosis ajustadas, el bajo ritmo metabólico de los sistemas cardiovascular y renal condicionará que la excreción se vea enlentecida: Esto dará lugar a unos altos niveles plasmáticos del psicogármaco en cuestión, con una posible repercusión en forma de depresión respiratoria, cardiovascular o ambas. Es recomendable que ante la existencia de signos y síntomas sugerentes de hipofunción tiroidea (bradilalia, apatía, mareo, etc) se posponga el tratamiento odontológico. El tratamiento siempre a cargo del médico endocrinólogo consistirá en la administración de levoritoxina.

Inmunodepresión:

Los estados de inmunodepresión pueden obedecer a diversa etiología, lo que nos lleva a distinguir dos grandes grupos: Las inmunideficiencias primarias, con una serie de subcategorías según el tipo de células que estén comprometidas (linfocitos B, Linfocitos T, fagocitos, etc). La entidad más representativa es el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, más conocida por sus siglas SIDA. El otro grupo lo constituyen las inmunodeficiencias secundarias, o sea aquellas que forman parte de una enfermedad como puede ser la diabetes, la tuberculosis, etc. Pero también encontraremos estados de inmunodepresión iatrogénicos, es decir, consecuencia de tratamientos oncológicos -quimio y radioterapia- y también cuando se ha querido anular la respuesta de rechazo en el caos de los transplantes de órganos.

De un modo un tanto genérico, en todos estos pacientes se tiene que hacer una profilaxis antibiótica, y contemplar que la hemostasia puede estar también comprometida. Por otro lado, tenemos también que recordar las posibles interacciones medicamentosas: Por ejemplo, el paciente oncológico puede seguir tratamiento paliativo con fármacos y analgésicos opiáceos mayores.

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