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Procedimiento por colgajo, diferentes tipos

Publicado por Dr. Dario Vieira el 21 Noviembre 2014 en Ortodoncia

Una de las descripciones detalladas del uso de un procedimiento por colgajo para la eliminación de la bolsa fue publicada en 1918 por Leonard Widman. En su artículo “El tratamiento operatorio de la piorrea alveolar”, Widman describió un diseño de colgajo mucoperióstico destinado a la eliminación del epitelio de la bolsa y del tejido conectivo inflamado, con lo cual facilitaría la limpieza óptima de las superficies radiculares. Primero se efectuaban incisiones liberadoras secciónales que delimitaban el área programada para la cirugía. Estas incisiones eran realizadas en la mitad vestibular de los márgenes gingivales de los dientes periféricos en el área en tratamiento y se las prolongaba varios mm hacia la mucosa alveolar. Se conectaba ambas incisiones liberadoras con una incisión gingival que seguía el contorno del margen gingival y separaba el epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado de la encía no inflamada. Si era necesario, se efectuaban incisiones liberadoras y gingivales por lingual de los dientes.

El colgajo original de Widman

Se rechazaba un colgajo mucoperióstico para exponer por lo menos 2-3 mm del hueso alveolar marginal. Se eliminaba por medio de curetas el collar de tejido inflamado del entorno de los cuellos de los dientes y se detartraban cuidadosamente las superficies radiculares expuestas. Se recomendaba un remodelado óseo para lograr una forma anatómica ideal del hueso alveolar adyacente.

Tras un desbridamiento cuidadoso de los dientes del áreas quirúrgica, se volvían los colgajos vestibular y lingual sobre el hueso alveolar y se los fijaba en posición son suturas interproximales. Widman señaló la importancia de ubicar al margen de tejido blando en el nivel de la cresta ósea alveolar, de modo que no quedaran bolsas. El procedimiento quirúrgico generaba la exposición de las superficies radiculares. A menudo se dejaban las áreas proximales sin recubrir con tejido blando el hueso alveolar.

Las ventajas principales del colgajo original de Widman en comparación con la gingivectomía, según Widman, incluían menos malestar para el paciente, pues la curación se producía principalmente por primera intención, y, además, que era posible restablecer un contorno óseo adecuado en los puntos con defectos óseos angulares.

El colgajo de Neumann

Unos pocos años después, apenas, Neumann (1920, 1926) sugirió el empleo de un colgajo que en algunos aspectos defería del descrito originalmente por Widman. De acuerdo con la técnica sugerida por Neumann, se hacía una incisión intracrevicular por la base de las bolsas gingivales y se elevaba la encía íntegra (y parte de la mucosa alveolar) en un colgajo mucoperióstico. Tras su rechazo, se cureteaba el lado interno del colgajo para eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido de granulación. A continuación, se “limpiaban” cuidadosamente las superficies radiculares. Se corregían todas las irregularidades del hueso alveolar para dar a la cresta un contorno horizontal. Se recortaban entonces los colgajos para permitir a la ver una adaptación óptima a los dientes y un recubrimiento apropiado del hueso alveolar por vestibular/lingual (palatino) y proximal. Con respecto a la eliminación de la bolsa, Neumann señaló la importancia de eliminar las bolsas de tejido blando, es decir, de aplicar colgajo a la cresta del hueso alveolar.

La operación por colgajo modificada

En una publicación de 1931, Kirkland describió un procedimiento por colgajo utilizable en el tratamiento de las “bolsas de pus periodontales”, con la denominación de operación por colgajo modificada. En este procedimiento, las incisiones se efectuaban intracrevicularmente a través del fondo de la bolsa por vestibular y lingual del área interdental. Se extendían las incisiones luego hacia medial y distal. Se separaba la encía por vestibular y lingual para exponer las superficies radiculares enfermas, que eran cuidadosamente desbridadas. Se cureteaban los defectos óseos angulares. Tras la eliminación del epitelio de la bolsa y del tejido de granulación de la cara interna de los colgajos, éstos eran reubicados en su posición original y se los aseguraba con suturas interproximales. Con ello no se hacía intento alguno por reducir la profundidad preoperatoria de las bolsas.

En contraste con el procedimiento por colgajo original de Widman y también con el procedimiento por colgajo de Neumann, la operación por colgajo modificada no incluía un sacrificio extenso de los tejidos no inflamados y el desplazamiento apical del margen gingival. Como las superficies radiculares no quedaban marcadamente expuestas, por razones estéticas este método podía ser útil en las regiones anteriores dentarias. Otra ventaja de la “operación por colgajo modificada” es el potencial de regeneración ósea que, según Kirkland (1931), se producía de hecho con frecuencia.

Los objetivos principales de los procedimientos por colgajo hasta aquí descritos fueron facilitar la limpieza de las superficies radiculares así como la eliminación del epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado, eliminar las bolsas profundas (colgajo original de Widman y colgajo de Neumann) y causar una cantidad mínima de malestar y traumatismo al paciente.

El colgajo de reubicación apical

En las décadas de los 50 y los 60, surgieron nuevas técnicas quirúrgicas para la eliminación de las bolsas periodontales de tejido blando y, cuando esté indicado, tejido duro. Se ponía énfasis en el mantenimiento, después de la cirugía, de una zona adecuada de encía adherida. Uno de los primeros autores en describir una técnica para la conservación de una zona de encía adherida después de la cirugía fue Nabers (1954).su técnica fue originalmente denominada reubicación de encía adherida y fue, más tarde, modificada por Ariaudo y Tyrrell (1957). En 1962, Friedman propuso el nombre de colgajo de reubicación apical para describir más apropiadamente la técnica quirúrgica introducida por Nabers. Friedman puso énfasis en que al término del procedimiento quirúrgico, todo el complejo de los tejidos blandos (encía y mucosa alveolar) en vez de encía sola era desplazado en sentido apical. Así en vez de escindir la cantidad de encía que sobraría después de la cirugía ósea (si se la realizaba), se conservaba todo el complejo mucogingival, y se lo reubicaba apicalmente. Esta técnica quirúrgica fue utilizada en las caras vestibulares de ambos maxilares y en las caras linguales del maxilar inferior. Según Friedman (1962), la técnica debe realizarse de la manera siguiente.

Se realiza una incisión de bisel invertido con bisturí con hoja de Brad-Parker (Nº 12B o Nº 15). A qué distancia del margen gingival o vestibular o lingual deberá hacerse la incisión, dependerá de la profundidad de la bolsa y también del espesor y ancho de la encía. Si preoperatorioamente existe una zona fina y estrecha de encía adherida, la incisión deberá hacerse próxima al diente. Se dará a la incisión biselada un contorno festoneado para asegurar el máximo recubrimiento inerproximal del hueso alveolar al reubicar el colgajo. En cada uno de los extremos de la incisión de bisel invertido se realizan incisiones verticales liberadoras que se extienden dentro de la mucosa alveolar (es decir, más allá del límite mucogingival), con lo cual se hace posible la reubicación apical del colgajo.

Por medio de un elevador mucoperióstico, se eleva un colgajo de esta naturaleza de espesor total que incluya a la encía vestibular y lingual y la mucosa alveolar. El collar marginal de tejidos de incluyen el epitelio de la bolsa y el tejido de la granulación será eliminado con curetas. Se realiza cuidadosamente el detartraje y alisamiento de las superficies radiculares.

Ser remodela la cresta ósea con el objetivo de recuperar la forma normal de la apófisis alveolar pero en un nivel más apical. La cirugía ósea se realiza con fresas y/o cinceles óseos.

Con una cuidadosa adaptación, se reubica el colgajo vestibular/lingual en el nivel de la cresta ósea alveolar y se la asegura en esa posición. La técnica incisional y escisional utilizada no permite obtener un recubrimiento apropiado con el tejido blando del hueso alveolar interproximal denudado. Por lo tanto, se debe aplicar un apósito periodontal para proteger el hueso expuesto y conservar el tejido blando al nivel de la cresta ósea. Tras la curación, debe quedar una zona “adecuada” de encía adherida, sin bolsas residuales.

Para manejar las bolsas periodontales en palatino de los dientes, Friedman describió una modificación del “colgajo de reubicación apical”, al que denominó colgajo biselado. Como no existe mucosa alveolar en palatino, no se puede reubicar el colgajo en sentido apical. Con el fin de preparar el tejido del margen gingival para que siga correctamente el contorno de la cresta ósea alveolar, se rechaza primero un colgajo mucoperióstico convencional. Se limpian las superficies dentarias y se remodela el hueso. Después se repone el colgajo palatino y se prepara y ajusta el margen gingival sobre la cresta ósea alveolar mediante una incisión secundaria festoneada y biselada. Se afirma el colgajo en esta posición con suturas interproximales.

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