Técnica de injertos libres
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La técnica de injertos libres se usa en determinadas ocasiones en el campo de la cirugía odontológica. Para ello, deberá seguirse una adecuada terapéutica. Pasemos a describirla en detalle:
Técnica de injertos libres
Enjuague con colutorio de clorhexidina al 0,12/0,20% durante un minuto.
Anestesia infiltrativa en el fondo de vestíbulo, y en cada una de las papilas.
Introduciremos una aguja a través del surco del diente a tratar para confirmar que no existen recesiones ocultas (en ocasiones, la recesión va más allá de lo que en un principio marca el margen gingival, lo que es muy importante ya que determinará cuál es el pronóstico de la cirugía, así como su diseño del colgajo).
El tratamiento deberá iniciarse en la zona receptora.
Cuando estemos diseñando la zona receptora, resultará imprescindible que el operador tenga en cuenta la necesidad de aporte sanguíneo que tiene el injerto. ¿Qué quiere decir esto? Fundamentalmente que deberemos extendernos los suficiente a lado y a lado de la recesión, además de a apical a ésta para que, cuando coloquemos el injerto, éste reciba una suficiente vascularización.
El colgajo deberá siempre realizarse a espesor parcial, dejando el periostio cubriendo el hueso, debido a que éste tejido es muy vascularizado. Sin embargo, el injerto también es capaz de salir adelante sobre el hueso desperiostizado.
Las incisiones horizontales del lecho receptor también se harán a nivel de la línea amelocementaria, extendiéndose hasta las líneas ángulo-distales de los dientes adyacentes a la retracción.
Las incisiones verticales tienen que hacerse de modo que formen una figura trapezoidal junto con las horizontales, favoreciendo de este modo el aporte vascular en la base del injerto.
Sobre todo en el caso de un injerto conectivo, al ser necesario que éste se cubra con colgajo desplazado coronalmente, será muy importante que eliminemos el epitelio de las papilas a nivel de la incisión horizontal, a fin de que su conectivo al descubierto se una al conectivo del colgajo.
Resultará importante que raspemos la superficie de la raíz a tratar antes de que coloquemos el injerto.
En el momento en el que hayamos preparado el lecho receptor, deberemos colocar una gasa mojada en suero para hemostasia, y mantendremos la zona húmeda durante la toma del injerto.
Cuando realicemos la toma del injerto, independientemente de que éste sea gingival o conectivo, la incisión horizontal se deberá hacer canino a mescal, a unos 2 milímetros hacia apical de los dientes, y por norma general nos extenderemos de distal de canino a mescal de primer molar. En caso de que necesite extenderse más hacia distal, tendrá que hacerse con mucha precaución con el recorrido de la arteria palatina (en medial entre el diente y el rafe palatino).
Cuando realizamos la incisión horizontal, deberemos vigilar que no existan bolsas periodontales en los dientes adyacentes a la zona que hayamos seleccionado.
Es recomendable que tomemos un injerto que sea aproximadamente un 30% mayor a las dimensiones que tengamos que cubrir del defecto, ya que éste tenderá a la retracción en el momento en el que lo hayamos extirpado.
La toma del injerto gingival libre es bastante simple. Puede utilizarse una plantilla (como, por ejemplo, de “papel de plata”). Esta se colocará sobre el paladar, tratando de reproducir tanto el tamaño como la forma del injerto que busquemos seccionar. De este modo, únicamente deberemos realizar una pequeña incisión rectangular hasta el hueso, recorriendo de esta manera el perímetro del dibujo, además de un 30% extra. El colgajo tiene que separarse del hueso mediante un periostótomo, ayudado del empleo de unas pinzas. En el momento en el que lo hayamos disecado, el injerto tiene que introducirse en una batea que contenga suero salino. Deberemos esperar un sangrado abundante en sábana, inclusive con alguna arteria pulsátil sangrando. En este caso, deberemos comprimir durante 3 o 4 minutos mediante una gasa mojada, para, a continuación, cruzar la herida con un par de puntos de sutura en forma de V. En el caso de que se desee, también se puede introducir entre los puntos y la superficie de la herida una gasa de Surgicel que esté ligeramente mojada en suero, y se comprimirá un minuto con esta gasa mojada. Posteriormente, deberemos pasar al manejo de la zona receptora.
El injerto conectivo sí que es más complicado de realizar. En este caso, será recomendable usar la técnica de la trampilla, mediante una incisión/disección a espesor parcial en forma de L abierta. El brazo largo será mesiodistal, mientras que el corto se inicia en la parte mescal del largo, y se dirige en oblicuo hacia la línea media del paladar (aproximadamente, a 0,6 milímetros). La incisión larga transcurre a dos milímetros del larguen gingival.
Una disección más sencilla para el clínico que no cuente con una experiencia previa, consiste en hacer una incisión como la que indicábamos en el injerto gingival libre, pero sin que llevemos a cabo la cuarta incisión mesiodistal, la más cercana a la línea media del paladar.
En el momento en el que la incisión en L se ha realizado, deberemos deslizar el bisturí lo suficiente como para disecar el injerto conectivo, recurriendo todo el perímetro de conectivo ayudados de un bisturí, de forma que sintamos el hueso como tome, y nuevamente, ayudados con el uso del peristótomo y unas pinzas, deberemos desprender el injerto conectivo del hueso.
El grosor del injerto tiene que ser aproximadamente de 2 milímetros, pero dependerá del grosor del paladar del paciente.
Resulta recomendable que, como indicábamos anteriormente, cojamos un injerto algo mayor de lo calculado inicialmente, para compensar la retracción que éste experimenta. Como comentábamos, un 30% adicional bastará para tener suficiente margen de maniobra.
Cuando suturamos el colgajo en la zona donante será muy importante de que nos aseguremos de que éste no descansará más de un milímetro coronal a la línea amelocementaria, ya que todo lo conectivo apoyado en el esmalte termina por necrosarse.
El injerto conectivo deberá inmovilizarse sobre su lecho mediante suturas reabsorbibles de 5 – 6 ceros, en número mínimo, pero que no tienen que desplazar el injerto de su posición. En el momento en el cual el injerto ya haya sido suturado, tendrá que cubrirse con el colgajo levantado en la zona receptora, pese a que la parte más coronal del injerto podría quedar al descubierto. Evitar que el colgajo esté tenso, trabajando de una forma adecuada a nivel apical la musculatura y el periostio.
Mientras dura el periodo de cicatrización, el paciente tiene que evitar manipular todo lo que pueda la zona. No deberá levantarse el labio para ver el injerto, deberá evitar las gesticulaciones cuando hable, y tendrá que evitar cepillarse los dientes. Estas indicaciones son especialmente importantes durante las 48 primeras horas, debido a que éstas son críticas.
El paciente deberá realizar enjuagues con clorhexidina 0,2/0,12% durante un periodo de dos semanas.
Tendremos que retirar los puntos del paladar al cabo de una semana, y los de la zona receptora una vez hayan transcurrido entre 10 y 14 días (menos los del injerto que queden ocultos).
En el momento en el que se hayan quitado los puntos (no deberemos cepillar la zona receptora hasta este momento) tendremos que usar un cepillo dental específico para después de la cirugía, y seguir el sistema de Stillman.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.