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Restauraciones dentales

Hay una amplia variedad de alternativas para las restauraciones dentales de dientes cariados, fracturados o para sustituir dientes ausentes.

Cuanto mayor es la disponibilidad de alternativas, más importante es conocer las peculiaridades de cada material, su técnica de uso y sus ventajas y limitaciones. Además de la técnica y del material de restauración, para discernir el límite de indicaciones entre una restauración dental directa y una indirecta se requiere una amplia visión de la situación clínica que hay que manejar.

restauración dental

grabado ácido

reconstrucción dental de composite

Restauraciones dentales directas e indirectas

¿Qué es mejor? Este es el cuestionamiento que los pacientes hacen con mas frecuencia. Esto dependerá de algunos factores como:

  • Extensión de la caries, fractura o restauración existente que sea necesario sustituir.
  • Resistencia mecánica del remanente.
  • Ubicación en la arcada y posibilidad de acceso al diente.
  • Ubicación del margen con respecto a la encía.
  • Características especificas de la dentición y de la salud periodontal del paciente..
  • Costo económico del procedimiento para el paciente.
  • Evaluar riesgos y beneficios de los procedimientos para el paciente.
  • Habilidad del profesional para evaluar procedimientos.
  • Preferencia del profesional por una técnica y otra.
  • Aceptación por parte del paciente del tratamiento propuesto.

Es muy importante tener muy claro que no hay una solución única para todas las situaciones clínicas y que la individualización de los tratamientos es un proceso crucial para el éxito y durabilidad del tratamiento de odontología.

La clave esta en crear un tratamiento personalizado, con el que se busca restaurar el menor número posible de dientes. El proyecto de restauración también debe ser conservador, preservando al máximo la estructura dental. Con esto hay menos riesgo de haber fallas y se logra mayor resistencia mecánica del diente. Además, un proyecto conservador permite realizar en el futuro, si fuese necesario, otras alternativas de restauración.

Materiales para la reconstrucción dental

Las opciones para la reconstrucción dental disponibles son la resina compuesta, cerámicas y cementos de ionómero de vidrio son los materiales disponibles para confeccionar restauraciones estéticas.

El ionómero de vidrio esta indicado para restauraciones directas, las resinas compuestas para restauraciones directas e indirectas y las cerámicas para restauraciones indirectas. El uso de Ionómero de vidrio se restringe a lesiones pequeñas y distantes de áreas de estrés oclusal directo.

Las resinas compuestas son los materiales mas versátiles. La posibilidad de adhesión a las estructuras de esmalte y dentina alteró la forma de planificar la preparación cavitaria de una forma mas conservadora, cuyo concepto de preparación se limita a la remoción del tejido afectado por caries y de las estructuras del esmalte demasiado frágiles.

Los aspectos negativos de las resinas se relacionan con la naturaleza orgánica de estos materiales. La matriz orgánica está expuesta a un inevitable proceso de envejecimiento y deterioro. La polimerización de la matriz orgánica produce alteraciones dimensionales (contracción de polimerización) que genera estrés en la interfaz entre la restauración y el diente. Los efectos de la contracción de polimerización son mas significativos cuanto mayor es el volumen de resina que se utiliza y cuanto mas compleja es la geometría de la cavidad restauradora.

Las cerámicas constituyen otra alternativa de material estético para confeccionar restauraciones indirectas. Bajo la denominación de cerámica hay una amplia gama de materiales con distintas propiedades. Las porcelanas feldespáticas son las cerámicas más frágiles, más estéticas y mejores en la adhesión al diente. En el otro extremo, el óxido de zirconio es la cerámica más resistente, menos estética (opaca) y la que requiere mayor esfuerzo para lograr alguna adhesión al diente por lo que requieren preparaciones mas agresivas que posibiliten la retención mecánica de la prótesis.

Restauraciones directas versus indirectas

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de las restauraciones dentales indirectas y directas?

La principal diferencia ente las restauraciones directas e indirectas se relaciona con la necesidad de realizar una preparación más agresiva del diente. Las condiciones básicas de la preparación para una restauración indirecta es la divergencia de las paredes, que determinan la calidad de la adaptación marginal que la restauración le proporciona la diente. Las restauraciones directas posibilitan un plan mas conservador por la posibilidad de llenar de forma adecuada, cavidades con aspectos irregulares y retentivos.

La extensión de la cavidad y la dificultar de acceso para realizar una restauración directa son factores que influyen en la indicación de restauraciones indirectas. El trabajo sobre el modelo de yeso facilita la obtención de un contorno anatómico correcto y contactos oclusales y proximales adecuados.  Además la calidad de la polimerización en una restauración indirecta es mejor. La confección en el laboratorio de prótesis pasa por un proceso de polimerización más intenso, asociado a la aplicación de calor y presión. Hay un mayor grado de conversión del material que le proporciona mayor resistencia mecánica y resistencia a la degradación química. Sin embargo esta ventaja determina una desventaja de las restauraciones indirectas de resina. La polimerización mas completa supone  indisponibilidad de radicales poliméricos en la superficie del material y esto ocasiona menor fuerza de unión entre las restauraciones y el agente resinoso usado para cementar las restauraciones al diente.

Ventajas y desventajas relacionadas con la indicación de restauraciones directas e indirectas:

Método

Directo

Indirecto

preparaciónconservadormenos conservador
contorno anatómicomayor o menor dificultad según la ubicación del dientefacilidad de trabajo sobre troquel de yeso
estrés de la interfaznecesidad de meticulosidad para minimizar los efectos de la contracción de polimerizaciónmenos estrés, pues sólo la película de cemento se contrae
tiempo clínico1 consulta2 o más consultas
contacto proximaldepende de la correcta adaptación de matriz y cuñase obtiene mas fácilmente
unión al dienteadhesión directapor intermedio de un cemento resinoso
resistencia mecánica de la restauraciónpeor calidadmejor calidad

En comparación con las restauraciones directas, en la confección de restauraciones indirectas hay aumento significativo de tiempo y de recursos. Mientras que las restauraciones directas requieren normalmente una consulta, las indirectas se realizan en dos o mas sesiones.

A pesar de ser menos conservadoras que las restauraciones directas, las restauraciones parciales indirectas posibilitan soluciones clínicas viables e interesantes para la recuperación estética, mecánica y biológica de los dientes. La ventaja de las restauraciones parciales radica en la posibilidad de preservar la estructura del esmalte y dentina y de mantener una menor porción de interfaz entre el diente y la restauración situada en la región cervical. Esto facilita la inspección, la higienización y el mantenimiento del trabajo en comparación con una corona total con márgenes situados dentro del surco gingival.

Las cerámicas que se adhieren de modo mas eficiente al cemento resinoso (feldespáticas, reforzadas con leucita y con litio) son las de elección para este tipo de trabajo, ya que el remanente no presenta un aspecto de retención mecánica evidente. Estas soluciones también atienden al principio de que menos es más. Cuando la restauración parcial falla, una corona total es una alternativa convencional fiable.

Es preciso conocer y controlar las limitaciones del sustrato presente en el diente. El grado de mineralización y la dirección de los túbulos dentinarios después de realizar la preparación afectan la eficiencia de la unión a la dentina. La elección del adhesivo también determina el éxito a largo plazo, pues los adhesivos simplificados (de 5ª, 6ª y 7ª generación) actúan como membranas permeables que facilitan la degradación hidrolítica de la capa hibrida. La comparación entre los adhesivos contemporáneos revela que los adhesivos de 3 pasos a base de alcohol siguen siendo los que ofrecen mejor adhesión y durabilidad.

En el cementado de las restauraciones indirectas causa preocupación el excedente de las resinas usadas como cemento. Este excedente se remueve para garantizar que no perjudique la estética y la salud gingival. Una vez retirado el excedente, es preciso pulir las superficies degastadas para dar una lisura que facilite la conservación y la higiene de la restauración y del diente.

Un diente con una pequeña caries dental de surco y otro con ausencia completa de la corona clínica representa situaciones extremas. Es indudable que una restauración directa es suficiente para las necesidades de la primera situación, mientras que una restauración indirecta se indica para el diente desprovisto de corona, Esta exactitud para decidir entre directa e indirecta resulta menos evidente cuando el diente presenta unas condiciones intermedias antes las dos situaciones anteriormente expuestas.El límite en la indicación de restauraciones directas o indirectas depende de factores que comprenden la demanda estética, las características biomecánicas del diente, la oclusión, la posición del diente en la arcada, la habilidad del profesional y la disponibilidad del tiempo y los recursos.